Глава 19 От побуждения к планированию

Наши планы обречены на провал, потому что у них нет цели. Когда человек не знает, к какой пристани он держит путь, для него ни один ветер не будет попутным.

Луций Анней Сенека

Действия говорят громче, чем слова, но не так часто.

Марк Твен

Когда же настает это время, когда нужно перейти от побуждения к планированию? Как вы поймете, когда клиент готов приступить к обсуждению не только того, почему надо меняться, но и того, как измениться? Это вопрос вкуса, но, как правило, клиент сам скажет вам об этом. В этой главе мы опишем некоторые признаки, за которыми надо следить, так как они сигнализируют о готовности к планированию, и как «пробовать воду», чтобы узнать, действительно ли деле человек готов двигаться вперед, обсуждая с вами, как могло бы произойти изменение.

Пробуждение мотивации, достаточной для изменения (которую мы ранее именовали Фаза 1 МК), может ощущаться как подъем в гору. Иногда все происходит быстро, но вовлечение, фокусирование, и побуждение могут быть медленным процессом, словно вы шаг за шагом поднимаетесь на снегоступах вверх по склону горы. Прогресс может идти без остановок, но требовать значительных усилий. Здесь весьма возможны откаты назад, и вы должны следить за тем, куда вы движетесь.

Планирование, напротив, может ощущаться как потеха в сравнении с этим. Оно больше похоже на горные лыжи (вспомните диаграмму «холма» в Главе 12). Все еще существует опасность врезаться в дерево, выбрать неверный путь, или даже слететь в пропасть, так что вам все еще надо следить за происходящим, но процесс ощущается по-другому, по сравнению с подъемом на гору. Важно помнить, что это все еще МК, все еще совместный процесс, где вы вызываете к жизни собственные идеи клиентов, и помните, что в конце концов, это их выбор: сделать и воплотить в жизнь.

Здесь надо избежать ловушки-мысли: «Теперь, наконец, мы закончили эту мотивационную чушь! Теперь я могу принять руководство на себя и начать управлять». Существуют, по крайней мере, две проблемы. Одна из них в том, что вопросы мотивации ни в коем случае не заканчиваются на данном этапе. Амбивалентность вероятно появится вновь, особенно если план изменения таков, что клиент его не принял. Другая проблема: планирование все еще включает в себя побуждение, вопросы о собственном опыте клиентов в отношении того, какие стратегии работают для них, и его выслушивание. Планирование представляет собой процесс переговоров и сотрудничества с опорой на опыт и знания клиента, а также и на ваш собственный опыт, потому что в конечном счете это клиенту предстоит (как вы надеетесь) выполнять план изменения.

При достаточной готовности разработка плана изменения улучшает результат (Lee et al., 2010). Тем не менее, если вы попытаетесь разработать план изменения до того, как клиент будет в достаточной мере готов к этому, вы можете свести на нет весь прогресс, который был достигнут путем вовлечения, фокусировании и побуждения. В Главе 13 (Таблица 13.1) мы продемонстрировали график интенсивности использования языка готовности в течение курса сессий МК с двумя третями клиентов, которые впоследствии перестали употреблять запрещенные наркотики. (Та же самая сплошная линия показана на графике в Таблице 19.1.) Теперь мы обратимся к оставшейся трети клиентов, которые оказались не столь успешными, но, тем не менее, их употребление наркотиков снизилось в среднем наполовину. В Таблице 19.1 также демонстрируется (пунктирной линией) что происходило с изменяющими высказываниями (в особенности с интенсивностью языка готовности к действиям) для тех клиентов, которые не прекратили принимать наркотики (Amrhein et al., 2003). Почему же их графики настолько отличаются? Это не значит, что они никогда не проявляли мотивацию к изменениям. Скорее их готовность к изменению существенно колебалась во время сессии.

Мы думаем, что произошло следующее. Консультанты в данном исследовании следовали руководству, обеспечивающему согласованность в проведении одной сессии МСТ (мотивационно-стимулирующей терапии), так как клиенты начинали лечение от наркотической зависимости. Они начали с короткого периода МК (сегменты 1–2 в таблице 19.1). Затем психотерапевт обеспечил структурированную оценочную обратную связь (сегменты 3–5), как это предписано в MСT (Miller, Zweben, DiClemente, & Rychtarik, 1992). Когда это задание было закончено, консультант возвращался к свободной манере МК (сегменты 6–9). В заключение все консультанты должны были разработать с клиентом конкретный план изменения в конце сессии (сегменты 9–10). Для двух третей клиентов (сплошная линия) эта последовательность работала хорошо. Но посмотрите на пунктирную линию тех клиентов, которые были менее успешны в результатах. Они начинали с такого же (низкого) уровня готовности, как и преуспевшие клиенты. В ходе процесса обратной связи изменяющее высказывание в успешной группе укрепило свои позиции, но не в отстающей группе. Как только данный этап заканчивается, они реагируют на МК, и их сила готовности возрастает до того же уровня, как и у другой группы. Затем следует план изменения. Видимо, эти клиенты не были готовы взять на себя обязательство по выполнению конкретного плана, но в пособии говорилось, что это так или иначе необходимо было сделать (фактически «готов ли клиент или нет»), и их уровень готовности вновь резко упал до нуля.

Таблица 19.1.

Интенсивность языка готовности к действиям на протяжении сессии МК для клиентов с успешным и менее успешным результатом

Примечание. Отрицательные значения демонстрируют готовность продолжать употребление наркотиков; положительные значения демонстрируют готовность прекратить употребление наркотиков. Данные: Амрайн и др. (Amrhein et al., 2003).

Любой проницательный практикующий консультант, который начал давать обратную связь или обсуждать план изменения, и видит что клиент начинает идти на попятную и обороняться, должен прекратить то, что он делает, и вернуться к процессам побуждения (или даже вовлечения). Проблема, как мы считаем, заключается в том, что мы не позволили консультантам в данном исследовании применять такую клиническую оценку, а вместо этого потребовали от них приступить к планированию. Если бы консультант мог сделать паузу в точке 9, а не продолжать двигаться вперед, мы считаем, что изменение, с большей долей вероятности, произошло бы. Уделять больше внимания пособию, а не клиенту – это плохое МК. В одном метаанализе мы обнаружили, что клинические испытания, в которых МК проводилось без пособия (но, предположительно, с хорошей подготовкой) демонстрировали в два раза больший эффект, чем такие же испытания, где с целью стандартизировать практику использовалось пособие (Hettema et al., 2005). Даже краткий стратегический план может отвлечь консультантов от эмпатического фокуса на клиенте (Wahab, Menon, & Szalacha, 2008).

Итак, как же узнать, когда пришло время приступать к планированию? Мы предлагаем две рекомендации. Сначала мы опишем набор знаков, которые мы наблюдали на практике, и которые сигнализируют о возможной готовности к процессу планирования. Эти подсказки для консультанта, что состояние мотивации клиента подходит для того, чтобы начать обсуждать, как может произойти изменение. Затем мы предлагаем процедуру (рекапитуляцию и ключевой вопрос) чтобы «проверить воду» и определить: следует ли вам продолжить. В этот момент реакция клиента является ключом к пониманию, стоит ли приступать к планированию или вернуться к побуждению. Клиент всегда прав на этот счет.