Дефицит времени: «Насколько кратким может быть МК?»

Распространенным внутренним опытом является чувство нехватки времени, необходимости «быстрее покончить с этим». Это особенно распространено в таком контексте, как система здравоохранения, где, как правило, посещения короткие и нужно многое сделать, но даже при длительной консультации можно почувствовать срочную необходимость сдвинуться с мертвой точки. Когда у вас не хватает времени, или кажется, что все продвигается слишком медленно, существует определенный соблазн прибегнуть к директивному стилю в попытке «взять дело под свой контроль». Это может быть усугублено давлением системы: работать быстро и результативно.

Как возможно практиковать МК в относительно короткие промежутки времени? Беседа об изменении может и часто происходит в виде очень коротких эпизодов. Один из самых коротких эпизодов, с которым мы когда-либо сталкивались, произошел в стоматологической клинике, где дантист спросил пациента, рот которого был широко открыт инструментами, курил ли он. «Эээргх» – последовал ответ, на который дантист ответил: «Знаете, вам действительно надо бросить». Пациент сказал: «Ургллл», и сверление продолжилось. То еще МК!

Наш интерес использованию МК в краткие промежутки времени начался с эксперимента в условиях стационара (Heather, Rollnick, Bell, & Richmond, 1996), и с тех пор этот вопрос краткости многократно возникает при овладении МК клиницистами. Можно ли провести МК в течение нескольких минут? Если «проведено» означает «предоставлено», ответ, конечно, «Да». Беседа Медсестры В, продемонстрированная выше, является хорошим тому примером. Если «проведено» означает «доведено до конца, привело к изменению», тогда ответ будет «часто». Клинические эксперименты ясно показывают, что относительно краткие вмешательства в стиле МК могут вызвать значительное изменение (например, Bernstein et al., 2005; Nock & Kazdin, 2005; Rubak et al., 2005; Senft, Polen, Freeborn, & Hollis, 1997; Soria, Legido, Escolano, Lopez Yeste, & Montoya, 2006). Существуют также опубликованные исследования, в которых краткие вмешательства, основанные на МК, не дали никакого эффекта (например, Juarez et al., 2006; Marsden et al., 2006), и что более длительное воздействие МК может быть более эффективным (Longabaugh et al., 2001; Polcin, Galloway, Palmer, & Mains, 2004; Rubak et al., 2005). Однако у нас нет доказательств тому, что вмешательства директивного характера более эффективны, чем МК, когда времени мало. Если изменение поведения пациента является необходимым, а времени не хватает, МК, вероятно, будет более эффективным, чем указывать людям, что делать и почему (Rubak et al., 2005).

Понимание ключевых компонентов МК, которые облегчают изменение, может быть особенно важно при краткосрочных вмешательствах (Heather, 2005). Когда мало времени, что наиболее важно делать (и не делать), чтобы стимулировать изменение? Мы рассматриваем этот вопрос в Главе 28.

Слушание при дефиците времени

Стиль МК построен вокруг умелого использования активного слушания. То, что может показаться кратким психотерапевту (скажем, примерно четыре сеанса по пятьдесят минут), может быть невероятно долгим для практикующего врача, у которого обычно имеется меньше чем пятнадцать минут. Мы знаем, что вполне возможно практиковать МК в рамках пятнадцатиминутных или еще более коротких бесед. Проблема, естественно, заключается в том, что МК, как правило, не единственное, что должно быть сделано в течение короткого визита. Тем не менее, если у вас есть несколько минут для беседы о позитивном изменении, это можно сделать в стиле МК и без спешки. Умелое рефлексивное слушание может дать обеим сторонам чувство с пользой проведенного времени вместе.

МК – это не только лечебный протокол, который требует определенного количества времени. Это определенная манера разговаривать с людьми, задавать вопросы и отвечать на то, что они говорят. Даже для единичного высказывания возможно быть более или менее в манере МК. Естественно, более длинная беседа обычно предоставляет больше возможностей для того, чтобы добиться прогресса, но когда клиницисты располагают лишь относительно коротким промежутком времени, МК все равно может сделать свой вклад в беседу об изменении. Такое простое переключение, как замена с «Почему бы вам не попробовать…?» на «Что, как вы думаете, будет для вас работать?», могло бы изменить исход взаимодействия. Хотя мы предостерегаем от чрезмерного упрощения и тем самым от искажения МК с целью уместить его в небольшое пространство. Это может принять форму избавления от сути, которая находится в сердце стиля, и редукции метода до шаблонов, в результате использования которых создается чувство, что что-то используется применительно к людям или на людях. «Просто задайте им все эти вопросы». «Пусть они составят список своих плюсов и минусов», «Просто используйте шкалу». Одно дело найти способ заставить человека задуматься об изменении в течение нескольких минут, проявление значительного мастерства, и совершенно другое – подразумевать, что решение – это технологический вопрос, который решается проведением той или иной процедуры или приема: это напоминает танцевальные шаги без всякой музыки. Когда методы становятся инструментами для использования их на людях, вы теряете суть МК.

Когда методы становятся инструментами для использования их на людях, вы теряете суть МК.

Найдите отличия

Эта консультация происходит в оживленной женской консультации. Беременная женщина с ВИЧ-СПИДом сталкивается с необходимостью поддерживать здоровую диету, придерживаться графика приема антиретровирусных препаратов, и заниматься только защищенным сексом. Ее родной язык не английский[21]. В данном примере мы используем очень короткий отрывок, чтобы проиллюстрировать директивный стиль, а затем приводим пример ориентирующего стиля.

Консультант А

КОНСУЛЬТАНТ: Доброе утро. Мы сегодня беседуем, так как мы не хотим, чтобы у вас родился ВИЧ-положительный ребенок.

КЛИЕНТ: Ох. Это сложно, ведь что я могу, если мой муж хочет заниматься со мной сексом?

КОНСУЛЬТАНТ: Вам следует пользоваться презервативом.

КЛИЕНТ: Но он не хочет использовать презерватив.

КОНСУЛЬТАНТ: Проблема в том, что вы можете повторно заразиться. Ради вашего ребенка вы должны обсудить это с вашим мужем, если вы хотите этого ребенка.

КЛИЕНТ: Да, я хочу ребенка.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, если вы хотите здорового ребенка, вам нужно это обсудить и решить вопрос с мужем по поводу использования презервативов, чтобы быть ответственными родителями.

КЛИЕНТ: Но он злится и иногда бьет меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы должны защитить вашего ребенка. Вы принимаете свои лекарства?

КЛИЕНТ: Да, когда могу. Временами я пропускаю прием.

КОНСУЛЬТАНТ: Вам действительно необходимо принимать все ваши лекарства вовремя. Это очень важно. Если вы пропускаете прием, медикаменты не работают как следует.

КЛИЕНТ: Большую часть времени я их принимаю.

КОНСУЛЬТАНТ: Я боюсь, «большая часть времени» – это недостаточно. Вам нужно принимать их, как мы обсуждали.

КЛИЕНТ: Я попробую.

КОНСУЛЬТАНТ: А что насчет вашей диеты? Вы хорошо питаетесь для себя и вашего ребенка?

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Так как вы сейчас едите за двоих, также следите за питьем пива. Это вредно для ребенка. У вас есть какие-нибудь вопросы?

КЛИЕНТ: Нет.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, мы снова увидимся через 3 недели.

КЛИЕНТ: ОК.

Консультант В

КОНСУЛЬТАНТ: Доброе утро. Я рад, что вы снова пришли ко мне сегодня.

КЛИЕНТ: Я должна это делать ради моего ребенка.

КОНСУЛЬТАНТ: Ребенок очень важен для вас, и вы хотите, чтобы он был здоров.

КЛИЕНТ: Да, я сказала мужу, и он поддерживает меня, но есть некоторые проблемы: он не помогает мне. Он не хочет пользоваться презервативами.

КОНСУЛЬТАНТ: Презервативы – это проблема. Мы можем поговорить об этом, о ваших лекарствах, вашей диете или о чем угодно, что для вас важно.

КЛИЕНТ: Я хочу поговорить о лекарствах.

КОНСУЛЬТАНТ: Да хорошо, мы сможем вернуться к другим вещам позже. Лекарства важны для вас.

КЛИЕНТ: Я знаю, что они очень важны. Если я пропускаю прием, это плохо?

КОНСУЛЬТАНТ: Расскажите мне, в чем здесь проблема.

КЛИЕНТ: Я не хочу, чтобы моя мать знала об этом. Я прячу от нее лекарства, но она все время может видеть, что я делаю.

КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, для вас является проблемой принимать лекарства вовремя.

КЛИЕНТ: Да, я хочу делать это для себя и ребенка, и временами она странно на меня смотрит.

КОНСУЛЬТАНТ: Как бы вы могли принять их без ее надзора?

КЛИЕНТ: Когда я иду в туалет.

КОНСУЛЬТАНТ: Это хорошо. Когда еще вы смогли бы их принять?

КЛИЕНТ: После того как она идет спать.

КОНСУЛЬТАНТ: Звучит как то, что смогло бы подействовать. С помощью этих двух вариантов, я думаю, вы могли бы принимать их, когда нужно, и, может быть, есть еще больше возможностей сделать это. Что вы думаете?

КЛИЕНТ: Я не хочу пропускать прием. Я посмотрю, как это получится.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо! Вы правы в том, что важно принимать их регулярно, и это звучит как хороший план. Теперь можем мы немного поговорить о том, как обстоят дела с вашим мужем и использованием презервативов?

КЛИЕНТ: Хорошо.

МК в своем идеальном воплощении выглядит одновременно просто и мастерски, хотя и необязательно легко. Эти две короткие беседы одинаковы по длине: 10 обменов репликами в каждой.

Рассмотрим следующие вопросы:

• Насколько вовлечена была пациентка в каждой беседе? Насколько хорошо консультант выслушал личную точку зрения женщины? Как она будет чувствовать себя в конце каждого обмена репликами?

• Как и кем был создан фокус в каждой беседе об изменении?

• Было ли изменяющее высказывание? Если да, то что сделал консультант для его извлечения и как он отреагировал, когда оно появилось?

• Насколько сильно женщина захотела бы продолжать беседу, если бы у клинициста было на это время?