Когда не следует применять мотивационное консультирование

Как обсуждалось ранее, попытки повлиять на личностный выбор в обществе встречаются повсеместно. Реклама и маркетинг стремятся повлиять на желания людей, политические компании – повлиять на результат голосования, пропаганда здорового образа жизни – мотивировать изменение поведения в отношении здоровья. Являются ли такие действия манипуляцией? Этот термин обычно подразумевает искусное использование стратегий изменения недобросовестно и в собственных интересах тех, кто использует такие стратегии.

Именно поэтому мы добавили сопереживание как важный компонент внутренней сущности МК (Глава 2). Применение МК на практике должно осуществляться во благо клиента, в его, а не в ваших собственных интересах. Профессиональные помогающие отношения требуют более высокого стандарта поведения, чем обычные отношения; клиенты вступают в эти отношения с верой в то, что при его лечении будут соблюдены этические принципы.

Применение МК может стать проблематичным с этической точки зрения, когда интересы клиента потенциально противоречат интересам другого человека (Miller, 1994; Miller & Rollnick, 2002).

Личная заинтересованность

Уточним, что ситуация становится малопонятной в этическом плане или приобретает манипулятивный характер, когда вы лично заинтересованы в результате. Чем больше вы лично или организация, которую вы представляете, выиграет от определенного решения клиента, тем более неуместно, по нашему убеждению, применение МК с целью оказания влияния на этот выбор. Данный сценарий обычно называется термином «конфликт интересов». Рассмотрим два примера.

• Клиницист проводит клиническое исследование, сравнивая различные подходы к лечению определенной проблемы со здоровьем. Каждый из подходов обладает потенциальной пользой и рисками. Набор испытуемых для участия в исследовании отстает от графика. Клиницист встречает пациента, который выглядит подходящим для данного исследования. Заработок и репутация клинициста частично зависят от ее умения рекрутировать достаточное количество участников исследования. Она уверена, что исследуемые методы лечения способны помочь пациенту. Стоит ли ей применить процесс побуждения МК, чтобы убедить человека согласиться на участие в исследовании и подписать нужный для этого бланк?

• Консультант выполняет работу по подбору пациентов в частный реабилитационный центр по лечению наркотической зависимости. Звонит отец, обеспокоенный наркозависимостью сына. Программа данного учреждения весьма недешева, поэтому отцу придется взять большой кредит, заложив свой дом, чтобы оплатить стоимость расходов на лечение. В округе существуют и более доступные варианты лечения наркозависимости. Должен ли консультант применять МК, чтобы мотивировать отца воспользоваться услугами именно данного учреждения?

Это два наглядных примера ситуаций, когда, с нашей точки зрения, применение профессионалом клинических методов с целью повлиять на выбор клиента некорректно по причине личной заинтересованности или интереса организации, которую представляет данный специалист. МК задумывалось нами как метод, применяемый в ситуациях отсутствия значительного интереса в выборе клиента. Из исследований МК мы вынесли полезные знания о том, как не влиять, в том числе непреднамеренно, на выбор в ситуациях, когда требуется соблюдение беспристрастности (см. Главу 17).

Под понятием «отсутствие значительного личного интереса» мы не имеем в виду отсутствие заботы или сопереживания. В идеале мы всегда стремимся к хорошему результату для каждого клиента. Мы также не имеем в виду отсутствие мнения о том, какие действия отвечают интересам клиента наилучшим образом. Под термином «личный интерес» мы понимаем личную или институциональную заинтересованность в одном из вариантов выбора клиента; такого варианта, который был бы значительно лучше для консультанта или учреждения.

Консультант может иметь свое мнение по поводу того, что от того или иного выбора зависит результат, который скажется на клиенте, и, побуждаемый сопереживанием, может желать самого лучшего результата лечения, не испытывая при этом заинтересованности, связанной с прибылью или убытками для себя или для организации, которую он представляет. Мы пришли к выводу, что дифференциация трех различных типов заинтересованности консультанта в результатах лечения клиента: сопереживание, мнение и интерес, полезны для классификации некоторых этических дилемм, связанных с практикой МК. Эти дилеммы свойственны не только МК. Любому специалисту, оказывающему помощь, стоит задуматься над ними.

Личный интерес может быть основан на психологических или моральных закономерностях. Консультант, который сам борется с проблемой, идентичной высказанной клиентом, может чрезмерно идентифицировать себя со своим клиентом (особенно сам консультант находится на ранней стадии процесса восстановления), и усердно содействовать выбору одного из вариантов. Специалисты, которые связывают результаты лечения клиента со своей личной значимостью и компетентностью, как правило, также проявляют чрезмерную заинтересованность в выборе клиента. В силу глубоких моральных убеждений консультанты могут оказывать давление в достижении искомых результатов во время консультаций в связи с нежелательной беременностью, домашним насилием или злоупотреблением алкоголем или наркотиками среди будущих родителей. Заинтересованность может возникнуть в силу важности отношений. Члены семьи являются заинтересованными сторонами, поскольку выбор клиента и результаты лечения могут непосредственно и по-разному затрагивать их интересы. Психотерапевты не случайно избегают лечить людей, с которыми они находятся в личных или профессиональных отношениях.

Сила принуждения

Контекст консультирования варьируется в зависимости от того, насколько сильно консультант может влиять на поведение клиента и результаты лечения. На самой нижней ступени находится ситуация, когда консультант впервые встречает клиента и проводит всего одну консультацию по поводу его проблемы. Конечно, в одной проведенной консультации тоже существует неравноправие позиций, а консультант, предположительно, всегда способен оказать некоторое положительное влияние на поведение клиента. Если бы это было иначе, в проведении консультации не было бы смысла. На другом конце спектра находится работник пенетенциарной системы, который имеет дело с преступниками, досрочно освобожденными с испытательным сроком или отбывающими условное наказание. В его власти в любой момент изменить их статус и заключить их под стражу. Специалист, обладающий такой властью, должен выбирать, когда следует использовать свою власть и следует ли ею воспользоваться, чтобы убедить клиента двигаться в нужном направлении.

Наличие такой власти принуждать не делает МК неприемлемым само по себе. В рамках реабилитационной модели коррекции, например, инспекторы по надзору за условно осужденными выполняют как минимум две функции: функцию государственного агента по защите общественной безопасности и функцию сторонника правонарушителей, поддерживая и способствуя развитию в них позитивных изменений. Несмотря на то что эти две функции могут иногда противоречить друг другу, чаще всего они согласуются между собой: содействие позитивному изменению клиентов способствует увеличению общественной безопасности. МК может служить полезным инструментом в рамках роли по защите интересов клиента.

В ходе судебного разбирательства выносится решение, и функция инспектора заключается в обеспечении приведения его в исполнение. При этом в рамках данного решения инспектор и правонарушитель совместно исследуют, какой выбор может сделать и сделает преступник. Инспектор по надзору за условно осужденными не может навязать изменения из-за неотъемлемой автономии правонарушителя в выборе своего поведения. Однако, применяя МК, возможно направить этот выбор в положительное русло. Поддерживающий, совместный стиль МК никоим образом не расходится с обязанностью инспектора защищать общественное благополучие. Наоборот, помощь преступникам в изменении способствует общественной безопасности (McMurran, 2002, 2009).

Отношения становятся более проблематичными с этической точки зрения, если полномочия влиять на поведение и выбор других сочетаются с личной заинтересованностью в определенном исходе. Сила принуждения может быть как позитивной, так и негативной, включать поощрение или наказание. Родители обычно обладают силой принуждения и лично заинтересованы в результатах своих детей. Родителям очень трудно оставаться беспристрастными (и в то же время заботливыми) и сохранять дистанцию, необходимую для процесса вовлечения МК. Рекрутеры могут иметь в запасе существенные меры поощрения и одновременно быть заинтересованными в количестве завербованных. Мы считаем, что МК не должно применяться, когда присутствует такой конфликт интересов.

Польза

Наконец, из этических принципов «не навреди» и «делай благо» следует, что нельзя использовать МК, если существует вероятность того, что оно не принесет пользы или причинит вред. К примеру, существуют определенные доказательства того, что МК может сдерживать прогресс на «стадии действия» клиента, который уже решил измениться (Project MATCH Research Group, 1997b; Rohsenow et al., 2004: Stotts, Schmitz, Rhoades & Grabowski, 2001). Эти данные были получены до того, как мы дифференцировали четыре процесса МК. Если клиент уже имеет ясную цель и готов следовать ей, задачи процессов фокусирования и побуждения считаются выполненными, а причина тратить время на укрепление мотивации малоочевидна. В данной ситуации можно перейти непосредственно к процессу планирования при условии, что степень вовлечения достаточна для формирования рабочего альянса. Если в дальнейшем возникает амбивалентность, всегда можно вернуться к процессу фокусирования или побуждения.