Лекция 14. Долгосрочная терапия пустого усилия. Показания. Систематическое применение МИВ. Искусственные пустые усилия. Вдохновение и созерцание.

Говоря «долгосрочная терапия пустого усилия», мы не имеем в виду каких-то жестких временных ограничений. Мы говорим здесь о тех случаях, когда мы работаем не только с одной конкретной непродуктивной эмоциональной реакцией пациента, не только с одной локальной проблемой, но охватываем существенно большую часть его переживаний. То есть, мы исследуем многие стороны его душевной личности на наличие в них пустых усилий. Идеальная цель долгосрочной ТПУ (понятно, на 100% недостижимая) – избавить пациента от пустых усилий вообще. Цель реальная – научить пациента самостоятельно обнаруживать и купировать возникающие пустые усилия, и добиться того, чтобы последние стали играть значительно меньшую роль в его душевной жизни. В результате нашей работы пациент должен научиться чувствовать «запах» пустого усилия и, соответственно, вовремя его замечать и дезактивировать, по возможности «на автомате», уже подсознательным образом. Главную скрипку здесь играет методика инверсии возможностей. Как вспомогательные приемы подключаются техники экспозиции и mindfulnеss. Последние здесь также получают «идеологическое» обоснование исходя из представлений о пустых усилиях.

Долгосрочная терапия пустого усилия может оказаться весьма полезной и даже необходимой в следующих случаях:

1) Вы применяете более «глубинную» терапию (психо или фармако), но эффекта от нее ожидаете не скоро. Тогда, в этот период, когда ваши более глубинные воздействия накапливаются, пациент будет нуждаться пускай в более «поверхностной», но ощутимой помощи–обезболивании.

2) Вы предполагаете (или обнаруживаете), что более глубинные методы терапии в данном случае работать не будут. Например, речь идет о резистентных к фармакотерапии эндогенных депрессиях или деперсонализации. Или, например, вы видите, что проблемы с адаптацией у пациента связаны прежде всего с его врожденными психофизиологическими особенностями, а не с формированием тех или иных неадаптивных установок, возникающих благодаря травматическому опыту.

3) Пациент по каким-то причинам отказывается от психофармакотерапии или глубокого психологического анализа.

4) Вы сами не верите в глубинное психотерапевтическое лечение и (или) считаете устойчивое душевное равновесие пациента вполне адекватной и самодостаточной целью терапии.

Клинико-психопатологические показания к долгосрочной терапии пустого усилия весьма разнообразны: это любые состояния, имеющие пустые усилия в своей структуре. Это расстройства личности (психопатии) с ригидно-тревожными свойствами и тревожно–депрессивными реакциями, и эндогенные депрессии невротического уровня с отчетливыми реактивными переживаниями в своей структуре. Это могут быть и многие пациенты с изолированными фобиями, другими навязчивыми и ипохондрическими симптомами, в структуре которых имеются тревожно – депрессивные переживания. Во всех этих случаях пациент будет нуждаться в навыках эффективного душевного обезболивания. Конечно, необходимое условие долгосрочной ТПУ – согласие пациента с общей терапевтической идеологией нашего подхода, готовность искать у себя и развенчивать пустые усилия.

По МКБ–10 наши пациенты могут кодифицироваться по-разному: избегающее, зависимое, эмоционально–неустойчивое, смешанные расстройства личности, депрессивные эпизоды и реккурентное депрессивное расстройство, циклотимия, дистимия, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, расстройства адаптации, специфические фобии, агорафобия, социальная фобия, деперсонализационное расстройство, соматоформное болевое расстройство и др.

Сделаем тут короткое отступление, чтобы вписать ТПУ в контекст известных психотерапевтических подходов. Понятно, думаю, что легче всего соотнести то, чем мы с вами здесь занимаемся с когнитивной терапией, – мы так или иначе уже говорили об этом. Чуть подробнее теперь, хоть и тоже в достаточно общих чертах… Вы знаете, что сейчас принято говорить о трех волнах когнитивной терапии. Первая волна – это поведенческие тренировки (экспозиция, систематическая десенсибилизация, прогрессивная релаксация и др.). Вторая – собственно когнитивная терапия (прежде всего, терапия А. Бека и Рационально-Эмоционально-Поведенческая терапия А. Эллиса). Если первые две волны направлены на активное изменение неадекватного поведения или автоматических мыслей и глубинных установок, то есть на активное когнитивное переструктурирование и устранение симптомов и прочих дисфункциональных паттернов мышления и чувствования, то третья волна (метакогнитивная терапия, терапия принятием и приверженностью – ACT, когнитивная терапия, базирующаяся на медитации, медитативная редукция стресса и др.) ориентирована скорее на принятие своих негативных переживаний. Во всяком случае, речь здесь идет о работе с реакциями на переживания и симптомы, а не с самими переживаниями симптомами. В АСT вообще говорят о принятии страдания – там настоятельно подчеркивается, что страдания являются необходимой и естественной частью жизни.

Если как-то соотносить наш подход с этими координатами, то, наверное, следует сказать, что в нем есть черты и 2-й и 3-й волны.

Мы тоже помогаем нашим пациентам принять то, что есть, принять необходимое страдание, и работаем мы не с непосредственными реакциями и симптомами, а с реакциями на реакции и с реакциями на симптомы. В этом есть несомненная общность с подходом третьей волны. То, на что мы не пытаемся влиять, то есть то, что существует с необходимостью и не подлежит психотерапевтическому изменению – это естественные негативные эмоции, связанные с существованием как таковым, являющиеся непосредственным отражением реальности. Это и аутохтонные психопатологические симптомы, являющиеся непосредственным выражением патофизиологических процессов. Примирение пациента с этими проявлениями, принятие этого дискомфорта и изменение отношения к нему, безусловно, происходит в результате нашего терапевтического вмешательства.

Но, если в третьей волне «принятие» достигается, прежде всего, с помощью техник созерцания, медитации осознанности, различных модификаций экспозиции и mindfulness, то в нашем подходе главную скрипку в достижении принятия играет достаточно жесткое когнитивное переструктурирование, причем в конкретном виде – в виде методики инверсии возможностей. Последняя является именно когнитивным переструктурированием, быть может, специфической его разновидностью, обладающей своим концептуальным аппаратом, но тем не менее это очевидная, энергетически насыщенная и бескомпромиссная конфронтация со специфическими и конкретными неадекватными когнитивными установками пациента – с его убежденностью произвольно управлять собственными мыслями и чувствами. И, хотя ориентируется она не столько на чистую логику и строит основные свои аргументы скорее на чувственном сравнении переживаний, заканчивается это психотерапевтическое вмешательство четкой сменой установок, очевидной инверсией убеждений. Это вмешательство является здесь основным. И в этом аспекте наш подход больше напоминает вторую волну и очень близок к РЭПТ. «Принятие» и изменение отношения к симптомам в нашем подходе достигается, но является как бы побочным эффектом изменения убеждений – изменения понимания своих настоящих возможностей. В результате применения МИВ пациент как бы «вываливается» в принятие, в созерцательную установку, у него как бы не остается другого пути, кроме принятия. Приемы mindfullness активно применяются в долгосрочной ТПУ, но они, наряду с другими методами, играют вторичную роль, они носят «обслуживающий» характер. В центре остается методика инверсии возможностей, поиск, анализ и терапевтическое развенчание пустых усилий.

Наша цель (и цель, декларируемая пациенту) – очевидное уменьшение страдания, обезболивание, посредством устранения пустых усилий. Как мы уже отмечали, дискомфорт связанный с пустым усилием зачастую занимает гораздо больший удельный вес в общем страдании пациента, чем сам симптом как таковой или естественная негативная эмоция. И устранение пустого усилия из переживаний часто уменьшает страдание в разы. Пустые усилия ведут к дополнительному страданию, страданию ненужному, и в каком-то смысле к незаконному. Мы разделяем таким образом страдание, которое можно и нужно принять просто потому, что с ним ничего нельзя сделать, и страдание лишнее, от которого можно освободиться. Или, по крайней мере, освобождаться снова и снова. Долгосрочная ТПУ – это движение к избавлению от лишнего страдания, к жизни без ненужной суетливости, без чрезмерного напряжения, без хождения туда, не знаю куда.

Если посмотреть на переживаемую при пустом усилии возможность руководить собственными душевными движениями как на иллюзию, вплетенную в саму ткань человеческого сознания, причем, иллюзию, приносящую страдание, то можно увидеть определенное созвучие между ТПУ и теми практиками, которые называют «восточными путями освобождения». ТПУ – это тоже путь освобождения от вызывающих страдание иллюзий, но путь, совместимый со строгим естественнонаучным воззрением и, можно сказать, прямо из такого воззрения вытекающий.

Итак, долгосрочная терапия пустого усилия представляет собой постоянное и систематическое применение МИВ, аранжированное различными вспомогательными приемами, к тем переживаниям пациента, которые связаны с пустыми усилиями.

Вспомогательными, дополнительными приемами долгосрочной ТПУ являются следующие инструменты: 1) искусственное создание переживания пустого усилия; 2) стимуляция состояний, исключающих пустые усилия; 3) обсуждение различных мировоззрений с точки зрения их совместимости с пустыми усилиями; 4) изучение собственных характерологических особенностей и психопатологических симптомов; 5) изучение роли пустых усилий в индивидуальной истории.

Мы обсудим каждый из этих моментов. Но сначала я хотел бы оговорить, что по возможности, долгосрочная ТПУ должна проводиться не только в индивидуальном формате, но и в групповом. Во всяком случае, это очень желательно. Групповой момент здесь трудно переоценить. Мало прочувствовать и регулярно проходить процедуру МИВ только на себе. Пациенту необходимо видеть, как не только он, но и другие люди вязнут в пустых усилиях, попадая в капкан, расставляемой верой в прямой волевой самоконтроль. И ему необходимо видеть, как другие освобождаются от пустого усилия, как в процессе этого освобождения они возвращаются в собственную спонтанность и обретают полноту существования. Это позволяет увидеть собственные проблемы не как эксклюзивный личный кошмар, а всего лишь как разновидность общечеловеческих «заморочек», вариацию на тему общечеловеческой «беды», к тому же достаточно легко устранимой (по крайней мере, на время). Это резко увеличивает мотивацию к собственному росту в терапии.

И еще один момент. Очень желательно, если возможно, конечно, в том случае, если у пациента есть и реакции и аутохтонные симптомы, сначала как следует поработать с реакциями, а к симптомам переходить во вторую очередь. То есть сначала поработать с пустыми усилиями 1 типа, а потом уже подходить к пустым усилиям 2 типа. Замечено на большом числе наблюдений, что работа с симптомами при соблюдении этого условия идет гораздо легче. На материале собственных реакций пациенту гораздо легче разобраться в механизмах возникновения и закрепления пустого усилия и его устранения. После работы с собственными реакциями разглядеть пустые усилия 2 типа, пустые усилия в переживаниях, связанных с аутохтонными симптомами, проще. Соответственно, проще и устранять их.

Начнем с систематического применения МИВ. Это сердцевина долгосрочной ТПУ, ее «мотор». Наша первая задача – применить МИВ к возможно большему числу переживаний пациента. Пациент для этого должен поставлять материал для терапевтического анализа. Вначале с этим обычно не бывает проблем – субъективно–избыточные эмоциональные реакции по разным поводам возникают часто. И нужно только попросить пациента их отмечать и записывать, чтобы потом приносить на терапевтические сессии.

Поначалу, естественно, МИВ осуществляется терапевтом, но позже пациент учится самостоятельному ее применению. Самостоятельно применять МИВ лучше сначала на бумаге, пользуясь привычной для когнитивной терапии стратегией заполнения колонок. Здесь она будет выглядеть, например, следующим образом.

В первой колонке пациент измеряет избыточность своего эмоционального напряжения. Во второй – формулирует пустое усилие и измеряет веру в возможность его осуществления. В третьей колонке заранее заготовлен один из шести инструментов дискуссии. Пациент просто применяет его к своему переживанию. В четвертой колонке опять оценивает веру в возможность реализовать пустое усилие (после применения инструмента). В пятой колонке пациент вновь измеряет избыточность напряжения. Если необходимо, то пациент, таким образом, проходит через все шесть инструментов дискуссии.

Как и в обычной когнитивной терапии, такие самостоятельные опыты разбираются на терапевтических сессиях. Там изучаются причины неудач, проводится работа над ошибками. Обязательно нужно ориентировать пациента на то, что первые несколько самостоятельных опытов могут оказаться неудачными – и это нормально. Типичные ошибки здесь, как и в других случаях работы с колонками – нечеткое понимание аргументов (в данном случае, приемов) и неаккуратное обращение с цифрами. В каждой колонке, на каждой строчке обязательно должна быть цифра–измеритель. При всей условности измерения внутренних переживаний в цифрах, этот момент необходим. Цифры – это что-то конкретное для пациента, то, на что можно опереться, то, что дает определенность (или, скорее, отражает, объективирует, опредмечивает переживаемую определенность).

Обучение заполнению колонок можно сравнить с обучением езде на велосипеде. Сначала наши действия при этом требуют напряжения и контроля, потом «ставятся на автомат». Пациент сначала вынужден заполнять колонки на бумаге, и это требует немалого труда, потом заполнение на бумаге проходит легче и легче, далее оказывается возможным уже все эти операции проделывать в уме, только воображая колонки. И, наконец, не требуется уже и самой «операции» – сам факт определения субъективно – избыточной эмоции уже автоматически и сам собою влечет за собой опознание пустого усилия и его устранение. Последнее, разумеется в идеале, но именно к этому идеалу нужно стремиться в долгосрочной ТПУ.

Если вы и ваш пациент хорошо работаете, достаточно быстро может прийти время, когда все насущные, актуальные ситуации проработаны и становится вроде бы нечего анализировать. Хотя пациент при этом еще не чувствует стойкого увеличения легкости и спонтанности собственного бытия, и вообще еще не чувствует себя уверенно и твердо. На этом, конечно, не стоит останавливаться.

Пациента тогда следует ориентировать на скрупулезный поиск в своих переживаниях даже спонтанно неосознаваемых субъективно–избыточных эмоциональных реакций или шире – субъективно–избыточного эмоционального напряжения. Здесь можно предложить мониторинг вроде следующего.

Пациенту предлагается каждый час (или полчаса, временной интервал определяется индивидуально) оценивать свои эмоции в дневнике и отмечать наличие избыточного напряжения и текущую ситуацию.

Если возможно, то сразу, или в конце дня отмеченные моменты избыточного напряжения вспоминаются и анализируются. Это важный этап работы – научиться отслеживать даже незначительные, «фоновые» пустые усилия и, если не устранять, то по крайней мере, исследовать их, тем самым осуществляя их профилактику.

Скрытые пустые усилия можно искать и при помощи проективных методик. Просим пациента составить историю по предложенным картинкам и таким образом «натыкаемся» на привычное пустое усилие.

Когда МИВ проводится в группе, важно, чтобы в процедуре участвовало как можно больше пациентов. К группе целесообразно обращаться, по крайней мере, на следующих этапах.

На этапе поиска требований к себе можно попросить членов группы, наблюдающих анализ, предложить свои варианты предполагаемых долженствований проходящего процедуру пациента. В этот момент обычно возникает много разных и порой взаимоисключающих версий. По сути такой «мозговой штурм» для каждого участника представляет собой проективную методику – обычно каждый высказывает то долженствование, которое ближе ему самому и, которое он сам мог бы испытывать в подобной ситуации. Здесь появляется возможность для самовыражения и для самоизучения (ниже мы скажем еще о важности этих вещей). Анализируемый пациент слышит созвучные и несозвучные ему предположения и выбирает из них, а это тоже момент переживания самоидентичности. Пациенту уже легче от того, что кто-то из присутствующих понимает его (а значит, тоже способен «влипнуть» в подобную ситуацию). Право окончательного выбора верной версии, естественно, остается за ним, за тем, кто непосредственно переживает. И когда он выбирает подходящую ему версию, участники приведшие неверные версии, получают возможность столкнуться с тем, что транзитивизм часто приводит нас к неверным выводам. Все эти моменты, таким образом, полезны для всех.

Когда пустое усилие найдено и сформулировано, опять можно привлечь «помощь зала». Понятно, что для анализируемого пациента найденное стремление (например, «я могу здесь и сейчас постараться и найти нужные слова») на этом этапе еще не осознается как 100% пустое, для него это попытка пока что является только кандидатом на пустое усилие. И мы можем обратиться к группе с вопросами: «Кто считает, что это пустое усилие?», «Кто сомневается в этом?». Обычно, для большинства присутствующих ясно, что речь идет именно о пустом усилии, и терапевт получает поддержку с их стороны в интеллектуальной части дискуссии, а анализируемый пациент уже не ощущает свою неспособность реализовать свою задачу, как беспрецедентно позорную. Если часть присутствующих сомневаются также, как и анализируемый пациент, они вовлекаются в дальнейшую дискуссию на стороне пациента. В любом случае процесс принимает более динамичный, живой, многогранный, интересный и нешаблонный характер и становится значительно более полезным для всех участников.

И, наконец, групповое обсуждение можно подключить в конце, уже после развенчания пустого усилия и достижения инсайта, предлагая участникам группы высказаться на предмет того, кому близко или не близко только что разобранное пустое усилие, кто мог бы, а кто не мог бы оказаться в похожей ситуации.

Переходим теперь к вспомогательным приемам.

1) Искусственное создание переживания пустого усилия.

Хорошо, если пациент время от времени (желательно по несколько раз в день) будет специально (намеренно, но зато сознательно) испытывать переживание пустого усилия. В качестве таких упражнений используется пятый инструмент дискуссии в МИВ. То есть мы просим пациента время от времени погружаться в решение коана; ходить туда, не знаю куда; изменять восприятие цвета; каким-нибудь другим образом посредством усилия воли решать заведомо нерешаемые задачи. То есть искусственно заставлять себя пытаться совершать невозможное. Это необходимо для того, чтобы пациент не терял «вкуса» пустого усилия, помнил все время ощущение «пойди туда, не знаю куда» и мог легко противопоставлять его другим своим переживаниям. И, соответственно, получал бы возможность конфронтировать с ним.

2) Стимуляция состояний, несовместимых с пустыми усилиями.

По контрасту с предыдущем приемом нужно обращать внимание пациента на те его состояния, где пустые усилия заведомо отсутствуют. В рабочем порядке мы называем такие моменты переживаниями спонтанности (потому, что то, что в них происходит, ощущается как происходящее само по себе). Эти переживания можно разделить на две группы (как всегда и во всем резких границ между ними не существует).

Первая группа – это состояния вдохновения в широком смысле: вдохновение при создании творческих произведений, вдохновение влюбленности, вдохновение борьбы и азарта, вдохновение спортивной игры, вдохновение танца и т.д. Так широко понимаемое вдохновение, это, по–видимому, те состояния, которые Читесмихаи называет оптимальным переживанием.

Нужно активно поощрять пациента почаще бывать в таких состояниях. Если есть возможности, то для этого ставить себя в условия, где возникает вдохновение, или вспоминать его. Важно помогать пациенту отмечать важные особенности «оптимального переживания»: с одной стороны, в нем совершается важная, часто глубинная, неоспоримо–сложная и энергетически затратная работа. С другой стороны, это работа не требует никакого волевого контроля, во всяком случае, напряжения по поводу такого контроля, и в этом смысле совершается без усилий, происходит как бы сама собой.

Приведем пример такого переживания, хорошо описанного нашим пациентом. Этот человек был поставлен в ситуацию выбора без выбора, ситуацию, в которой к тому же задевались святые для него чувства. Будучи начальником отдела на крупном предприятии, он был поставлен руководством в ситуацию жесткой конкуренции с главой соседнего подразделения. Кто-то из них должен был доказать свое право на существование, свою полезность фирме, и по результатам этой борьбы, руководство собиралось один из отделов закрыть. Пациент наш никак не мог отказаться от этой борьбы, поскольку на тот момент никак не мог позволить себе уйти с работы, и к тому же, считал политику, которую сам проводил в своем отделе «своим детищем» и «делом своей жизни». Вот как он описывает свои переживания: «Во время этого противостояния я удивлялся самому себе. У меня не было обычной и привычной для меня тревоги и колебаний. Я чувствовал абсолютную покорность судьбе, но это никак не мешало мне действовать. Внутреннее принятие любого исхода никак не мешало тем сложным активным действиям, которые я тогда предпринимал. Я чувствовал, что просто не могу поступать по–другому, что в этой ситуации у меня не может быть выбора и это странным образом придавало мне сил. Человек мирный и где-то даже трусливый, я вел себя весьма отважно и даже агрессивно, что, кстати, весьма удивляло моего визави. Я видел, что и он не может вести себя по-другому, то есть получалось, что мы оба подчинялись чему-то неодолимому, вроде судьбы. Мне не было тревожно, потому что я ощущал за спиной эту судьбу. И он, наверное, чувствовал нечто подобное. В то же время мы не были марионетками, мы играли активные роли. Мы как бы подчинялись логике танца, который танцевали. И у меня было чувство полета и включенности в мир, и законности моего существования независимо от исхода событий. Это был один из самых настоящих моментов в моей жизни».

В терапевтической работе можно вдохновлять пациента, используя для этого, например, приемы из ТТСБ. Например, такой простой, но очень действенный прием. Показываем пациентам (лучше в группе) серию слайдов. На слайдах – фотографии или картины, или любой другой ряд объектов, объединенных одной темой. Например, серия пейзажей, серия цветов, серия лиц, серия марок автомобилей и т.д. Просим пациентов выбрать из серии один слайд, который отзовется в душе созвучием, затронет какие-то важные струны внутри. При этом просим пациента просто прислушиваться к выбору души или подсознания и не вмешиваться рассудком в это прислушивание.

Затем, когда этот выбор произойдет нужно будет рассказать об испытанном переживании в «своих собственных», неповторимых, нешаблонных словах. То есть нельзя, например, сказать про выбранный пейзаж «Мне нравится этот слайд, потому что здесь много света и красивые цвета.» Такое высказывание не подходит, поскольку как раз является шаблонным в том смысле, что таким образом могли бы высказаться многие. Пациенту нужно найти свои собственные, индивидуально–неповторимые слова, поскольку именно такое «высвечивание собственной индивидуальности» запускает творческие переживания, связанные с ощущением вдохновения. И здесь мы тоже просим пациента дать этому высказыванию родиться самому, не вмешиваться в процесс его формирования, а просто прислушиваться к тому, что само возникает в душе. И опять же, нужно заострить внимание пациента на том, что серьезная работа может происходить и происходит без натужных усилий воли.

Вот самоотчет пациента о таком, терапевтически созданном вдохновении: «Я помню, что по мере того, как я все глубже (по вашей просьбе) «брал слайды в душу», мне все яснее становился мой выбор и в то же время я чувствовал, что выбирает не мое сознательное «я», с которым я привык отождествлять свою волю, и которое я считал руководителем своей активности, я чувствовал, что выбор идет из глубин, о которых я мало, что знал. К тому же я ощущал, что этот выбор попросту не может быть другим, настолько властны были эти глубины. Выбор этот совершался сам собой и в то же время был моим собственным. Силы, которые его осуществляли, не были мне чуждыми или противными моей воле. Выражаясь поэтически и парадоксально, можно сказать, что выбирал я. Но выбирал сердцем, которому не прикажешь!»

В состоянии вдохновения присутствует ощущение активной деятельности без усилий, ощущение «нахождения в потоке», когда «я» воспринимается не как «своенравный дирижер», а по выражению А.Уоттса, является скорее «процессом среди процессов», когда «рушится преграда между эго и миром» и субъективная внутренняя жизнь воспринимается «неотделимо от всего остального – от всей совокупности переживаний в потоке природных событий».

Такой выбор между созвучным себе и несозвучным может осуществляться где угодно, не обязательно исключительно на терапевтическом занятии. Вот еще простой пример такого упражнения. Просим пациента внимательно разглядывать объекты вокруг себя там, где он находится (в транспорте, на улице, на рабочем месте и т.д.). Пациенту нужно при этом представить, что он может создать себе свой мир, свою среду обитания, мир, где ему будет хорошо, где ничто не будет колоть душу. Но создать такой мир он может только из вещей и явлений этого мира. То есть он должен устроить отбор, выбрать из вещей этого мира те, которые можно забрать с собой, то есть те, которые созвучны. И фильтр должен быть строгим – только немногие вещи отсюда можно взять. Из всех понравившихся вещей нужно еще выбирать… Выбирать нужно при этом не головой, нужно только задавать вопросы собственной глубине и предоставлять возможность выбирать сердцу, своей внутренней спонтанности. Такой простой прием тоже часто позволяет испытать состояние вдохновения – ощутить себя по-настоящему на своей волне.

Повторимся: вызывая различными способами переживания вдохновения, мы даем пациенту возможность почувствовать вдохновение как альтернативу состоянию пустого усилия. И наглядно показываем, что для глубинной внутренней работы вовсе не нужно совершать насилие над собой. Очень важно дать пациенту возможность прочувствовать этот момент. Прочувствовать, как энергетически очень насыщенная работа, работа очень точная и сложная, осуществляется спонтанно, без насильственного управления. Более того, управление, контроль только вредит ей.

Состояния вдохновения связаны с очевидной активностью, внутренним или внешним продуктивным действием. Но существуют и переживания спонтанности с активностью (во всяком случае, очевидной) не связанные. Это переживания «внутренней тишины», «мира в душе», переживания непосредственной радости бытия, то есть радости бытия, как такового, переживания «покоя в сердце». Состояния завороженности простотой и тишиной, когда что-то вроде бы вполне обыденное воспринимается неожиданно «одухотворенным» образом. Состояния, когда сознание спонтанно «отзеркаливает» мир, не вмешиваясь в него, не цепляясь ни за что. Все эти переживания можно назвать состояниями созерцания. Суть их практически невозможно выразить в обычных словах. Поэтому их легче проиллюстрировать стихами. Лучше всего, наверное, японскими хокку.

Вот, например, трехстишия Басе иллюстрирующие это переживание:

Какое блаженство!

Прохладное поле зеленого риса…

Воды журчание…

Или:

Майские дожди.

Что это? Лопнул на бочке обод?

Звук неясный ночной…

Или:

Луна или утренний снег…

Любуясь прекрасным, я жил как хотел.

Вот так и кончаю год.

Вот стихотворения З. Миркиной, тоже про такое состояние:

Есть тишина, которая сама

в нас действует. И ничего не надо

нам, кроме слуха четкого и взгляда.

Лишь только умаление ума

и разрастанье сердца. Мир впервые

рождается и входит в грудь одну.

У ног Христа сидела так Мария,

чтоб слушать не слова, а тишину.

И вот два стихотворения В.Ходасевича про то же:

В городе ночью

Тишина слагается

Из собачьего лая,

Запаха мокрых листьев

И далёкого лязга товарных вагонов.

Поздно. Моя дочурка спит,

Положив головку на скатерть

Возле остывшего самовара.

Бедная девочка! У неё нет матери.

Пора бы взять её на руки

И отнести в постель,

Но я не двигаюсь,

Даже не курю,

Чтобы не испортить тишину, –

А ещё потому,

Что я стихотворец.

Это значит, что в сущности

У меня нет ни самовара, ни дочери,

Есть только большое недоумение,

Которое называется: «мир».

И мир отнимает у меня всё время.

И:

И снова голос нежный,

И снова тишина,

И гладь равнины снежной

За стёклами окна.

Часы стучат так мерно,

Так ровен плеск стихов.

И счастье снова верно,

И больше нет грехов.

Я бросил их: я дома, –

Не манит путь назад.

Здесь всё душе знакомо…

Я нежно, грустно рад.

Мои неясны грёзы,

Я только тихо нов…

Закат рассыпал розы

По савану снегов.

Эти стихи передают разные и, быть может, в чем-то полярные эмоциональные оттенки. Но для нас важно общее между ними – отсутствие внутренних противоречий. В них нет внутреннего надрыва, наоборот, они пропитаны умиротворенностью. Внутренний диалог в них происходит тихо и гармонично. И отсутствует насильственное вмешательство в собственную душевную жизнь. Это и есть переживания созерцания.

Для терапевтического создания переживаний созерцания–невмешательства, мы используем приемы экспозиции–mindfulness, приемы «неулучшающего восприятия», о которых мы говорили на позапрошлом занятии.

То, что объединяет переживания вдохновения и переживания созерцания, можно назвать эмоциональным равновесием. В первом случае это равновесие в деятельности, подвижное равновесие. Тут, быть может, бушуют эмоции, но ни одна из них не нарушает общей соразмерности. Не превращается в страсть, в том смысле, что не закрывает собой другие душевные содержания. Оркестр душевной жизни воспроизводит множество различных тем и выражается во многих сложных действиях, но играет при этом чрезвычайно стройно, согласованно. Во втором случае это равновесие в покое, подобное, если воспользоваться восточной метафорой, покою океана – последний может волноваться на поверхности, но остается недвижимым в своих глубинах. Для нас важно, что и там и там человек, оставаясь бдительным, сознательным, бодрствующим, тем не менее не вмешивается в собственные душевные процессы.

Как мы уже говорили, вдохновение и созерцание – невмешательство, по видимому, не являются строго отграниченными друг от друга состояниями. Думаю, можно говорить о том, что вдохновение – это созерцание в деятельности, среди активности. А созерцание – это вдохновение в покое, пассивное вдохновение. И есть, конечно, состояния, которые не отнесешь ни к тому, ни к другому полюсу, где есть черты и того и другого. Как, например, в стихотворении Пушкина «Мечтатель».

МЕЧТАТЕЛЬ

По небу крадется луна,

На холме тьма седеет,

На воды пала тишина.

С долины ветер веет,

Молчит певица вешних дней

В пустыне темной рощи,

Стада почили средь полей,

И тих полет полнощи;

И мирный неги уголок

Ночь сумраком одела,

В камине гаснет огонек,

И свечка нагорела;

Стоит богов домашних лик

В кивоте небогатом,

И бледный теплится ночник

Пред глиняным Пенатом.

Главою на руку склонен,

В забвении глубоком,

Я в сладки думы погружен

На ложе одиноком;

С волшебной ночи темнотой,

При месячном сияньи,

Слетают резвою толпой

Крылатые мечтаньи,

И тихой, тихой льется глас;

Дрожат златые струны.

В глухой, безмолвный мрака час

Поет мечтатель юный;

Исполнен тайною тоской,

Молчаньем вдохновенный,

Летает резвою рукой

На лире оживленной.

Блажен, кто в низкой свой шалаш

В мольбах не просит Счастья!

Ему Зевес надежный страж

От грозного ненастья;

На маках лени, в тихой час,

Он сладко засыпает,

И бранных труб ужасный глас

Его не пробуждает.

Пускай, ударя в звучный щит

И с видом дерзновенным,

Мне Слава издали грозит

Перстом окровавленным,

И бранны вьются знамена,

И пышет бой кровавый —

Прелестна сердцу тишина;

Нейду, нейду за Славой.

Нашел в глуши я мирный кров

И дни веду смиренно;

Дана мне лира от богов,

Поэту дар бесценный;

И Муза верная со мной:

Хвала тебе, богиня!

Тобою красен домик мой

И дикая пустыня.

На слабом утре дней златых

Певца ты осенила,

Венком из миртов молодых

Чело его покрыла,

И, горним светом озарясь,

Влетала в скромну келью

И чуть дышала, преклонясь

Над детской колыбелью.

О, будь мне спутницей младой

До самых врат могилы!

Летай с мечтаньем надо мной,

Расправя легки крылы;

Гоните мрачную печаль,

Пленяйте ум… обманом,

И милой жизни светлу даль

Кажите за туманом!

И тих мой будет поздний час;

И смерти добрый гений

Шепнет, у двери постучась:

«Пора в жилище теней!..»

Так в зимний вечер сладкой сон

Приходит в мирны сени,

Венчанный маком, и склонен

На посох томной лени…

В повести Э.Хэмингуэя «Старик и море» тоже вдохновение неотделимо от созерцания. Старый рыбак переживает, казалось бы, настоящую драму: он сначала путем огромного труда и напряжения ловит огромную рыбу, а потом стихия и случай отнимают у него эту добычу, несмотря на все его яростное сопротивление. Старик совершает огромную работу и наряду со взлетами надежды и счастья испытывает массу негативных переживаний–фрустраций, но нигде в повести нет и намека на то, что он пытается как-то насиловать собственные мысли и чувства. Наоборот, он все время находится в потоке происходящего, он «движется вместе с вещами», и его активная борьба – это никак не борьба со своими переживаниями. Последним он позволяет быть, как бы болезненны они не были и борется он исключительно со стихией, принимая при этом свои ограничения и никак не восставая против них. Он никак не вмешивается в то, что происходит внутри него. Он полностью доверяет себе в том смысле, что не пытается себя контролировать, в том смысле, что знает, что и без всякого самоконтроля выложится на все сто процентов. Отсюда и светлое смирение при неудаче…

Существует, по-видимому, континуум между состояниями спонтанности и состоянием пустого усилия, континуум, на котором существуют переходные переживания. И в реальной жизни человек может находиться ближе к состоянию пустого усилия или ближе к состоянию вдохновения–созерцания. Стало быть, цель долгосрочной терапии пустого усилия можно сформулировать и таким образом: добиться того, чтобы человек как можно больше времени проводил бы во вдохновении и (или) созерцании–невмешательстве и как можно меньше времени вне этих состояний. Это позитивная цель терапии, в то время как «избавиться от пустых усилий» – это негативная цель. Хотя пациенты чаще приходят с желанием убрать что-то плохое, а не приобрести что-то хорошее, на деле всегда легче стремится к чему-то, а не избавляться от чего-то – это общее правило в психотерапии.

Нужно сказать, что если внимательно присмотреться к состоянию пациента непосредственно после удачного проведения МИВ, сразу после того, как человек испытал инсайт–освобождение, то можно заметить, что он «выпадает» либо в переживание вдохновения, либо в переживание созерцания. Первое происходит в основном при работе с СИЭР, в тех случаях, когда травмирующая ситуация в принципе имеет решение. И тогда, мы говорили, это решение всплывает откуда ни возьмись и само собой. Тут возможна активность, возможны конкретные действия и вдохновение возникает как внутренняя готовность к этим действием, как их предвосхищение, как их ментальная подготовка. Второе – состояние созерцания – возникает тогда, когда ситуация технического решения не имеет (частный пример – резистентный психопатологический симптом). Тогда возникает смирение с обстоятельствами, принятие их и того, что с ними связано. Это обычно наглядно видно.

На этом этапе терапии, вообще, можно и нужно применять к различным симптомам и переживаниям пациента любые приемы mindfulness (и экспозиции), смело заимствуя их из других терапевтических систем и духовных практик (ACT, MCT, CTBM, гештальттерапии, дзен, дзогчен, адвайта–веданты и т.д.). Это не будет бессистемной эклектикой, если мы будем объяснять пациенту эффективность и полезность этих приемов через косвенное устранение пустых усилий, тогда мы будем оставаться в рамках нашей изначальной терапевтической парадигмы.

Так, например, мы можем назначить пациенту с обсессивно–компульсивными симптомами или паническими атаками экспозицию или отстраненное созерцание собственных симптомов. Но мы обоснуем для пациента лечебные механизмы предлагаемой методики не через угашение неправильных условных рефлексов, как в бихевиоральной терапии. Не через «принятие», «разъединение», «переживание «Я» как контекста», «выключение mind–машины» или «переживание контакта с настоящем моментом» как в ACT или CTBM. И не через «прерывание неадаптивного когнитивного стиля», как в MCT. Мы будем действовать со своей колокольни – объясним пациенту, что при помощи этих процедур он поставит в себя в ситуацию, предполагающую переживание симптома и в тоже время исключающую борьбу с ним в виде пустого усилия. Он сможет таким образом узнать, что есть его симптом без «наслоившихся» на него пустых усилий. И увидеть, что сам по себе он не столь страшен и неприемлем. И именно через устранение пустых усилий может прийти принятие симптома «как такового».

Мы можем посоветовать процедуру mindfulness пациенту с СИЭР, с негативными пустыми усилиями 1-го типа (здесь, кстати, эти приемы бывают весьма эффективны и симптоматически могут заменять МИВ, в отличии от СИЭР с ПУ 1-го типа, где мы не наблюдали эффекта от созерцательных практик). Мы, например, можем сказать так: «Сосредоточьте внимание на звуках, которые слышите. Слушайте шум за окном, слушайте тиканье часов, слушайте тишину, присутствующую между этими звуками. И наряду с этими звуками, поместите в сознание, травмирующее вас переживание. И подержите его там, в своем сознании, среди звуков и тишины, осторожно подержите, не нарушая его». И опять же эффект от этой процедуры мы объясним через то, что сами инструкции, сам дизайн такого наблюдения делает невозможными пустые усилия по подавлению переживания. Невозможно сосредоточивать внимание одновременно на нескольких объектах и еще к тому же производить пустые усилия, на это просто энергии не хватит. Следовательно, возникает возможность пережить неприятную эмоциональную реакцию без «налипшего» на нее пустого усилия, то есть ощутить естественную негативную эмоцию как таковую. И тогда опять же, как следствие, возникает принятие.

Конечно, и настоящая систематическая «медитация осознанности», випассана создает условия для невмешательства в собственные душевные процессы и помогает учиться жить без пустых усилий, воспринимать себя и жизнь такими, какие они есть. Поэтому такие систематические занятия, если пациент к ним склонен, естественно, всячески приветствуются. Хотя, прямо скажем, среди наших пациентов очень мало тех, кто способен на длительную, последовательную, ежедневную медитативную практику.

Нужно добавить, что окно в «мир без пустых усилий» открывают и различные релаксационно-гипнотические сеансы в тех случаях, когда мы не добиваемся сна, а напротив, просим человека во время полной телесной расслабленности оставаться в ясном сознании. Тут тоже возникают состояния созерцания. При сформированной, легко возникающей и глубокой релаксации пустые усилия (даже фоновые) уходят, и, оставаясь в ясном сознании, можно прочувствовать какого это – быть без пустых усилий. Это опять же задает пациенту конкретно–прочувствованные ориентиры. Поэтому релаксационная терапия в любых ее видах является существенным подспорьем в долгосрочной терапии пустого усилия.