Лекция 11. Пустое усилие в структуре аутохтонных симптомов. МИВ при аутохтонных симптомах. Демонстрации. Апатическая депрессия. Деперсонализация. Агорафобия при паническом расстройстве.

Обратимся теперь к аутохтонным переживаниям. Помните, ранее мы разделили все переживания, встречающиеся в практике психотерапевта, на: 1) реакции, возникающие на почве характера; 2) реакции, возникающие на аутохтонноизмененной почве и 3) аутохтонные переживания. Мы говорили, что между этими тремя видами переживаний имеются всевозможные переходы. До сих пор мы говорили про применение методики инверсии возможностей в первых двух случаях. Сегодня мы будем говорить о применении терапии пустого усилия при третьем варианте.

Подчеркну, что конечно же, речь здесь пойдет, в основном, о расстройствах невротического уровня. Тяжелых, психотических расстройств с бредом, галлюцинациями и помрачением сознания мы здесь не касаемся. Мы также не касаемся здесь больных с выраженными формальными нарушениями мышления. То есть мы говорим здесь о пациентах, которые, несмотря на аутохтонный характер их переживаний, часто приходят в кабинет психотерапевта – врача или психолога. Мы будем говорить преимущественно о пациентах с тревожно–депрессивными и деперсонализационным расстройствами.

По МКБ10 диагнозы этих пациентов могут звучать по–разному: пограничное расстройство личности, дистимия, циклотимия, депрессивные эпизоды легкой и средней степени тяжести, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, деперсонализационное расстройство и др. (не все люди с этими диагнозами страдают от аутохтонно возникающих симптомов, но мы будем говорить именно о таких случаях).

Согласно отечественной психиатрической традиции мы могли бы говорить здесь о дистимических фазах у психопатов; об эндогенных депрессиях невротического уровня, как в рамках маниакально–депрессивного, так и в рамках эндогенно–процессуальных расстройств.

То есть, мы будем говорить о диффузной тоске, тревоге, апатии, подавленности, чувстве измененности собственного я или собственного восприятия. А также – про негативные эмоции «ни про что» или «про все сразу». Конечно, в каждый конкретный момент такой пациент о чем-то думает, озабочен каким-то отдельным жизненным событием, переживает какую-то более ли менее конкретную тему. Но эти темы постоянно меняются и объединяются лишь одним – негативными эмоциями (тягостным тревожным или депрессивным аффектом). Пациент при этом понимает (отчетливо или неотчетливо, но понимает), что не конкретные жизненные события определяют его негативное эмоциональное состояние, а, наоборот, тревожное, или тоскливо–подавленное состояние заставляет его выбирать (и перебирать) соответствующие этому настроению темы. На подавление этого состояния как такового и направлены здесь пустые усилия.

Так, пациенты пытаются прямым усилием воли поднять собственное настроение, «побороть апатию», заставить себя хотеть, испытывать прежний интерес к жизни, возбудить в себе энергию, отвлечься от тревоги и таким образом избавиться от нее, «перестать думать о плохом и загонять себя», повлиять на свое негативное восприятие, отодвинуть чувство собственной «измененности» и «прорваться» к здоровому самоощущению.

Пустые усилия здесь, таким образом, отличаются от пустых усилий, возникающих при реактивных состояниях. Здесь нет внешней ситуации, которую нужно как-то разрешать, нет здесь и стремления устранить свою негативную реакцию на внешние обстоятельства. Пациент стремится здесь вернуться в то состояние, которое было у него до болезни (расстройства), состояние ему очень знакомое, привычное и, казалось бы, неотъемлемое и само собой разумеющееся, – в состояние здоровья. Задача, сама по себе, совершенно естественная, но не решаемая с помощью одного только волевого напряжения. Мы будем называть пустое усилие, связанное с аутохтонными переживаниями, пустым усилиям 2 типа.

Оговоримся, что на фоне аутохтонных расстройств настроения могут возникать и СИЭР, соответственно, с пустыми усилиями 1 типа. Мы говорили о том, что реакции могут возникать не только на фоне характера, но и аутохтонно измененном фоне. Симптоматически работать с ними следует также, как с обычными СИЭР. Мы на этом занятии рассматриваем работу с пустыми усилиями, характерными для аутохтонных состояний, как таковых. Здесь мы имеем дело как раз с попытками пациентов при помощи волевого напряжения преодолеть болезненное состояние, а не реакцию на обстоятельства.

Пустое усилие 2 типа, по–видимому, можно рассматривать как «реакцию личности на болезнь» (или шире – на неожиданное и необъяснимое изменение собственного «Я»). Когда у человека, имеющего веру в прямой волевой самоконтроль, «ниоткуда» возникает тоска и тревога, сама собой возникает попытка подавить эти «незаконные» переживания при помощи «собирания всех внутренних сил». Психическое напряжение, связанное с этим пустым усилием, складывается воедино с напряжением аутохтонно возникающего симптома как такового, сливается с ним. Как следствие, естественно, резко возрастает общий уровень страдания: в конечном переживании пациента его общий дискомфорт состоит из двух моментов: дискомфорта, непосредственно вызванного самим симптомом как таковым и дискомфорта, связанного со стремлением подавить этот симптом усилием воли. Тогда, например, пациент с тоскливой депрессией испытывает боль не только из-за чувства утраты (аутохтонного), но и от безуспешных попыток совладать с собой и избавиться от этого чувства, «не думать» депрессивные мысли, «повлиять» на свое депрессивное восприятие. Пациент с генерализованной тревогой страдает не только от диффузного чувства опасности, но и от своих безуспешных попыток успокоится, «запретить» себе тревожиться или «отвлечься» от этих переживаний. Пациент с деперсонализацией мучается не только от чувства потери собственного «Я», но и от безуспешности своих попыток это «Я» «поймать», «ощутить». При апатической депрессии ПУ состоит в попытках «заставить» себя хотеть, «пожелать» то, что в этом состоянии спонтанно не желается, «возбудить» в себе интерес к жизни. При астенической депрессии – прямым усилием воли пытаются «возбудить» в себе энергию, «почувствовать» силы.

Терапевтическое удаление пустого усилия 2 типа из переживаний пациента, как и при работе с реакциями, приводит к отчетливому облегчению душевной боли. Дискомфорт, связанный с симптомом как таковым, нередко оказывается значительно меньшим по интенсивности, чем дискомфорт, связанный с попыткой преодолеть этот симптом волевым усилием.

При работе с СИЭР мы добиваемся обычно превращения ненужного, неестественного, лишнего дискомфорта в то, что называют «боль жизни». То есть «на выходе» возникает естественное, нормальное напряжение. Напряжение, необходимое для адаптации, напряжение, без которого существование для данной личности в данных реальных условиях было бы невозможно. В этом смысле можно было бы вообще говорить о том, что в случае с СИЭР МИВ освобождает человека от страдания. Поскольку адаптационный дискомфорт, растворяющийся в тех или иных формах адаптации, то есть, в конце концов, жизненный тонус часто трудно именовать этим словом.

При работе с аутохтонными переживаниями положение вещей выглядит по–другому. Мы ставим здесь себе целью не вернуть пациента в естественное и внутренне гармоничное, слаженное состояние, как при работе с СИЭР, а только облегчить его страдания и предполагаем, что некий («чисто биохимический») уровень болезненного дискомфорта все же останется. Страдание не прекратиться совсем, но интенсивность его значительно снизится.

Поэтому терапия пустого усилия при аутохтонных расстройствах (во всяком случае в хронических, «долгоиграющих» случаях) может быть лишь частью лечебных мероприятий. Она обязательно предполагает более широкий лечебный контекст, психо и (или) фармакотерапевтический.

При терапии СИЭР вы можете достаточно быстро перейти к выделению и развенчанию пустого усилия. При работе с аутохтонными симптомами сначала необходимо достаточно подробное психообразование. То есть сначала нужно дать пациенту ясное понимание и осознание собственных психопатологических симптомов. Осознание и понимание их формы, содержания и аутохтонности. Пациенту нужно помочь разобраться в хаосе, состоящем из психопатологических аутохтонных и перемешанных с последними здоровых переживаний. Пациента следует научить отличать свои аутохтонные душевные движения от своих же негативных эмоциональных реакций. Это необходимо потому, что таким образом расчищается дорога к поиску специфических для таких пациентов пустых усилий – стремлений усилием воли влиять на аутохтонные симптомы. Без понимания того, как устроена эндогенная депрессия, деперсонализация, соматоформные симптомы и другие наличествующие у пациента расстройства, вы как терапевт, не сможете вычленять эти пустые усилия, соответственно, не сможете их оспаривать и устранять. И пациент не сможет научиться самостоятельно с ними совладать. Очень важно показать пациенту, какие именно из его переживаний возникают ниоткуда, абсолютно независимо от внешних обстоятельств, что именно появляется в его переживаниях незаконно, но при этом совершенно неотвратимо. Только на фоне такого однозначного понимания, только тогда, когда аутохтонные симптомы будут четко отделены от других явлений душевной жизни, возможно будет обнаружить и осознать пустое усилие и терапевтически сразиться с ним. На это разделение не нужно жалеть времени, даже если не раз пациенту приходится разъяснять одно и то же снова и снова. Здесь необходимо обсуждение деталей и даже обучение пациентов моментам дифференциальной диагностики. Поэтому, чем подробнее изучается наличная психопатология, тем лучше. Мы даже сказали бы, что нужно стремиться к тому, чтобы пациент разбирался в собственных аутохтонных переживаниях не хуже, а лучше психиатра или психолога.

Более или менее подробное психообразование – это первый этап в методике инверсии возможностей при аутохтонных симптомах. Он требует времени, потому что часто подразумевает доверие пациента, и особый терапевтический эмоциональный контакт. Здесь не следует форсировать процесс. Он, как правило, занимает не одну терапевтическую встречу.

Наша цель – с помощью устранения пустых усилий заменить стратегию волевой борьбы с собственными психопатологическими симптомами созерцательной установкой, позицией невмешательства.

Но это только введение, и терапевтическое воздействие здесь ни в коем случае не должно сводиться только к психообразованию. Осознание пациентом аутохтонного характера своих переживаний и рационального понимания их независимости от воли еще не избавляет от пустых усилий 2 типа. Как и при работе с СИЭР, здесь чисто рационального понимания тщетности пустых усилий в духе «есть вещи, с которыми ничего не поделаешь» абсолютно недостаточно для полноценного инсайта и дезактивации ПУ. Кому-то уже от этого становится легче, но это редкость. Это важный момент, отметим его еще раз. Мне часто приходится слышать от пациентов, что им врачи уже объясняли, что у них «расстройство», «заболевание», «биохимические симптомы». Что они все это знают, «но от этого не легче». Как мы уже говорили, вера в прямой волевой самоконтроль, запускающая пустые усилия, легко проходит сквозь таможню рационального понимания незамеченной. Человек на рациональном, сознательном уровне понимает свое волевое бессилие перед симптомом и может даже говорить об этом, но на уровне «сердца», эмоционально верит в обратное. Или хотя бы допускает такую возможность. И тогда пустые усилия продолжают существовать. Стремление прямым волевым образом влиять на свои болезненные переживания продолжает быть актуальным, несмотря на рациональное понимание его тщетности. Чтобы его устранить, необходима прочувствованная убежденность, причем не только в невозможности реализовать пустое усилие, но даже в невозможности начать его реализовывать, вообще как-то подступиться к его осуществлению. То есть необходимо проживание момента «пойди туда, не знаю куда». Для этого и предназначены остальные шаги методики.

При аутохтонных симптомах трудно или нельзя измерить разницу между естественным и избыточным эмоциональным дискомфортом, потому что дискомфорт, связанный с аутохтонным симптомом как таковым, сам по себе уже неестественен и в этом смысле избыточен и неоправдан. При СИЭР пациент может четко сказать: «Вот ситуация, вот моя реакция на нее. До сих пор эта реакция была бы естественной, но вот после этого порога она уже неадекватна, чрезмерна. При аутохтонной депрессии или тревоге нет этих четких ориентиров. Пациенты говорят не о том, что их переживания чрезмерны, а о том, что они вообще неправильны, не нужны, что «просто нервная система в таком состоянии». Мы не можем здесь спросить пациента: «Какой уровень Вашей депрессии Вас бы устроил?». Понятно, что даже небольшой уровень аутохтонной тоски неуместен и «устроить» не может. Поэтому второй шаг, применяемый при СИЭР здесь часто невозможен и не нужен.

Зато терапевту здесь заранее известно, в чем состоит пустое усилие пациента – волевым образом сделать что-то с аутохтонным симптомом и поэтому не нужно его специально искать, его можно сразу подсказать пациенту.

На втором шаге мы задаем пациенту наводящие вопросы типа: «Что вы делаете для того, чтобы справиться со своей тревогой (апатией подавленностью, и т.д.)?»; «Боретесь ли Вы со своим состоянием, и если боретесь, то как?»; «Как Вы думаете, в Вашей власти это как-то контролировать?»; «Стремитесь ли Вы подавить свою тоску или тревогу?», «Пытаетесь ли Вы сдерживать негативные мысли или эмоции?», «Пытаетесь ли Вы отвлечься от неприятных переживаний?» и т.п.

Третий – формулировка пустого усилия. Мы разделяем в ответах пациента нетехнологичные и технологичные попытки справиться с симптомом и формулируем пустое усилие.

Пациент, например, говорит нам, что пытается контролировать свою подавленность посредством прогулок в лесу и посредством попыток думать только о хорошем. Первое технологично и может приводить к результату. Второе не имеет алгоритма и как раз и представляет собой пустое усилие.

Или пациент говорит, что он борется с тревогой при помощи спортивной нагрузки и с помощью попыток отвлечься. Выполнение физических упражнений строго технологично и пустым усилием не является. С попытками отвлечься дело обстоит сложнее. Тут нужно разделить попытки отвлекаться от попыток отвлечься совсем. Первые вполне реализуемы и техничны и вполне могут служить способом совладания с тревогой. Вторые, напротив, не алгоритмизированы и нереализуемы и являются пустыми усилиями. Нельзя усилием воли совсем переключиться с мыслей о белой обезьяне, но можно переводить внимание на другие представления и восприятия в надежде, что они окажутся достаточно интересными, чтобы некоторое время удерживать внимание на себе. Мы увидим сегодня такой пример.

Пациент может сам неверно формулировать требования к себе. И тогда нужно помочь ему в правильной формулировке. Так, пациент с апатической депрессией, которого Вы чуть попозже увидите в записи, говорит, что он безуспешно пытается заставить себя хоть что-то делать. «Хотя бы с постели встать», «хотя бы умыться», «хотя бы посуду помыть». Это может восприниматься так, как будто бы он не способен к физическому действию. На самом же деле чисто механически он может это сделать. Он физически способен к сокращению нужных для желаемой активности мышечных групп. То, что он действительно не может, это испытывать от этой активности то удовольствие, которое испытывал раньше, до болезни. Другими словами, он не может хотеть действовать. И попытки заставить себя хотеть и будут пустыми усилиями.

Надо заметить, что многие пациенты отвечают на вопросы, задаваемые на втором этапе, отрицательно. И могут, даже, такому вопросу сильно удивиться, а то и воспринять его в штыки. Это не должно нас останавливать. Как мы уже говорили, пустые усилия очень часто не осознаются спонтанно и их выявление требует специальных процедур. В таких случаях выявить пустое усилие обычно помогает сравнение аутохтонного переживания, испытываемого сейчас пациентом, с неприятным, но чисто физическим симптомом, испытанным им ранее. Пациенты с пустыми усилиями не относятся к своим аутохтонно возникающим симптомам как к симптомам, имеющим такое же право на независимое от воли существование, как симптомы соматические. Обычно само собой понятно, что волевым образом управлять телесными проявлениями невозможно. Но совсем по–другому обстоит дело, когда симптом возникает не в теле, а в душе – аутохтонным образом всплывает во внутреннем мире. Здесь его вообще трудно до конца признать болезненным, патологическим, особенно человеку, с которым это происходит впервые. И особенно в начале аутохтонного расстройства, до получения мало-мальски значимого психообразования. Мысли, чувства и ощущения, аутохтонно возникающие во внутреннем мире, внезапные, непонятно откуда взявшиеся психические события, легко трактуются как незаконные, как подлежащие немедленному волевому уничтожению. Для терапевтического исследования–сравнения тут надо выбрать такой физический симптом, который, при всем связанном с ним дискомфорте, не может служить объектом внутреннего сопротивления и потому не вызывающий напряжения. То есть симптом, которому очевидно бессмысленно и безнадежно сопротивляться самостоятельно, без специальной медицинской помощи. Такую роль может сыграть лихорадка, ограничение подвижности конечности в следствии перелома, насморк, отек, расстройство пищеварения, интоксикационная слабость и др. На примере такого сравнения пациенту обычно не трудно показать разницу: с физическим симптомом он прямым усилием воли не борется, с психическим же пытается как-то усилием воли справиться. Последнее и есть пустое усилие. Такого пациента мы тоже увидим.

Кстати говоря, физическая боль на роль такого чисто физического симптома не подходит. Боль сама по себе – это всегда душевное переживание, независимо от того, как к ней относятся. Поэтому физическая боль часто не переживается как симптом, с которым очевидно бесперспективно справляться самостоятельно, прямым волевым образом. Физической боли нередко пытаются сопротивляться также, как боли душевной, то есть при помощи пустых усилий. Это отдельная тема, мы сейчас не будем на этом останавливаться.

Пустые усилия при аутохтонных переживаниях, как и пустые усилия при СИЭР, можно разделить на позитивные и негативные. Например, для пациентов с апатической и астенической депрессиями более характерны позитивные пустые усилия (заставить себя испытывать интерес к жизни, преодолеть слабость). Для пациентов с тревогой, напротив, более характерны негативные (подавить тревогу). У пациентов с деперсонализацией пустые усилия обычно смешанные («выключить чувство измененности», заставить себя чувствовать по–здоровому). Здесь, однако это разделение значительно более условно, чем при пустых усилиях 1 типа. Нет здесь и жесткой связи между видом мироощущения («реалистичностью» и «идеалистичностью») и этими вариантами. Само собой, позитивные пустые усилия не связаны здесь с желанием повлиять на объективные обстоятельства. Тем не менее, лучше в работе определять эти разновидности пустого усилия, чтобы говорить на языке пациента.

Последующие шаги аналогичны таковым при терапии СИЭР. После того, как мы выделили пустое усилие (2 типа) мы измеряем по субъективной шкале веру в возможность его реализовать. Дальше применяем шесть инструментов дискуссии (все шесть или только часть), как при работе с СИЭР. Конечно, мы не ожидаем здесь такого отчетливого инсайт–освобождения, но выраженного обезболивания мы обязаны добиться. Впрочем, нередко и здесь непосредственные эффекты достаточно яркие. Мы увидим это на демонстрации.

Инверсия возможностей состоит здесь в следующем. Оказывается, что устранить собственное (аутохтонное) переживание, и тем самым уменьшать душевную боль невозможно. Оказывается возможным без прямой волевой борьбы уживаться с неконтролируемым симптомом. Уживаться, испытывая при этом значительно меньший дискомфорт, чем это представлялось ранее, до терапевтического вмешательства.

Я повторюсь здесь, так как это важно. Именно потому, что МИВ обычно приводит здесь чаще всего только к облегчению душевной боли, а не к ее исчезновению, терапия пустого усилия, по возможности, не должна быть здесь монотерапией (особенно при длительно текущих расстройствах). Но не стоит забывать также, что уменьшение интенсивности страдания часто делает другую терапию более приемлемой, логичной и осуществимой.

Перейдем к демонстрациям.

Первый случай – работа с апатической депрессией.

– Итак, Вы целыми днями лежите?

– Да, стыдно сказать… Здоровый мужик…

– Но Вы что-то делаете, когда лежите? Телевизор смотрите, читаете, например?

– Иногда да. Но могу и просто лежать.

– Вы лежите с удовольствием?

– Нет… Как раз, я не хотел бы лежать…

– То есть, Вы мучаетесь, когда лежите?

– Еще как…

– А почему? Казалось бы, лежи и лежи себе, что плохого? Можно вполне представить человека, который Вам бы позавидовал…

– Да, ну что Вы… Мне работать надо… И вообще, жизнь проходит…

– Вы терзаете себя за то, что лежите?

– Извожу. Только без толку…

– Изводите за что?

– За то, что встать не могу и делами заняться. Смотреть на все тошно…

– Вы действительно не можете встать?

– Ну, как… Могу встать… А потом снова ложусь…

– Но в больнице, где днем лежать не разрешают, Вы вставали и до тихого часу не ложились, так ведь?

– Так. Но там не давали лечь. Если бы дали, я бы завалился.

– Скажите, а если сейчас на Ваш диван, где Вы целыми днями лежите, гантели положить. Тяжелые. И Вам бы в качестве терапии прописали их лежа поднимать. Несколько раз в день, поднимать по много раз, до чувства усталости. Поднимали бы?

– Ну… Если бы верил, что это поможет, наверное, поднимал бы…

– Да. Но это значит, что чисто физические силы у Вас есть. Чисто физическую силу Вы готовы приложить. С этим нет проблем. Не хватает мотива к действию. Интереса, желания, побуждения. Нет эмоции, чувства, того, что могло бы заставить Вас действовать.

– Ну да. Просто напрягаться физически я могу. В общем и заставить себя встать и пойти на улицу, например, я могу… Только зачем? Я выйду, и меня тошнить начинает от всего, что вижу. Почти в буквальном смысле. Я вот и сейчас смотрю вокруг и чувство очень похожее на тошноту…

– Можно так сказать, что, когда Вы боретесь со своей апатией, Вы пытаетесь не только совершать чисто физические действия, но стараетесь совершать их с интересом, с душевным чувством, как раньше, до болезни. Чисто механически совершить действие Вы можете, правда?

– Да, механически могу… Во всяком случае, чаще могу, чем нет.

– А вот чувствовать то, что не чувствуется не можете. Так?

– Получается, так…

– Не можете, или не получается?

– Не получается.

– Значит, все-таки как-то может получиться?

– Я пытаюсь…

– Я думаю, это невозможно. Невозможно влиять на свои чувства. Тем более, болезненные. Как именно Вы пытаетесь?

– Стараюсь себя уговорить, стараюсь думать о хорошем.

– Это помогает? Получается?

– Я бы не сказал…

– Давайте проведем эксперимент. Попробуйте прямо сейчас изменить свое настроение. Я не шучу. Сосредоточьтесь и пробуйте, соберите сейчас на несколько минут всю свою силу воли и все свои ресурсы. Я Вас оставлю на три минуты, а Вы пробуйте. Навалитесь на себя и заставьте себя чувствовать интерес к жизни.

– … Ладно… Это бесполезно, конечно…

– Уверены?

– Уверен.

– Значит, Вы никак не можете улучшить свое настроение и ощутить интерес к жизни?

– Видимо, нет.

– Видимо? Слово «видимо» означает, что у Вас тоже есть сомнения. Насколько Вы верите, что это все же возможно?

– На сотую долю процента верю, пожалуй…

– Давайте представим себе ситуацию, в которой, несмотря на Ваше состояние, все бы это оказалось бы в Ваших силах. Представьте, что началась война. И Вы подвергаетесь смертельной опасности. В этом случае Вы стали бы предпринимать активные действия?

– Не уверен. Нет, даже смертельная опасность на меня не подействует. Безразличие… Руки я сам на себя не наложу. Но не уверен, что буду сопротивляться…

– Тогда давайте представим, что опасность угрожает не Вам, а Вашим близким. Вашим родителям, жене, Вашему ребенку.

– Тогда да. Ради себя я не встал бы. А ради них, пожалуй. Особенно ради дочки. Да, здесь я поднялся бы и ее спасал бы. Наверное. Спас бы и опять залег…

– Есть, значит, ситуация, способная Вас вывести из этого состояния, хотя бы на время. Но она есть «в принципе», в воображении. В реальности ее нет. Нет смертельной опасности. Вашей дочери ничего не угрожает.

– Да.

– И вот, в этой ситуации, в реальной нынешней ситуации, как Вам себя заставить? Как зажечь интерес?

– Никак…

– Уверены?

– Практически…

– Сколько процентов за то, что все–таки можете?

– Еще меньше, чем было.

– Вспомните, мы говорили раньше, что Вы можете совершать чисто физические действия. Могли бы гантели поднимать. То есть заставить свои мышцы напрягаться Вы можете. Можно напрячь волю и встать с дивана чисто физически. Мышцы воле подчиняются. Вы отдаете команду и мышцы работают. А вот как заставить работать мысли и чувства? Попробуйте еще раз напрячься и изменить настроение.

– Нет, это не возможно.

– Точно? 100%?

– Да.

– Все таки попробуйте. Это важно – попробовать это всерьез, «здесь и сейчас», чтобы не просто рациональная убежденность у Вас была, а чувство невозможности.

– … Есть такое чувство.

– Это меняет что-то? Вы улыбаетесь?

– Не уверен, что с дивана встану, но на душе легче.

– Очень хорошо. Но я Вам посоветую еще одну вещь. Попробуйте, это может оказаться очень полезным. Задача в том, чтобы начать делать повседневные дела чисто механически. Исключительно на физическом уровне. Только сокращения мышц и все. Так, как будто вы робот, механическая кукла. То есть никак не допуская душу к участию в этой активности. Смысл здесь только один: очень часто при таких состояниях, как у Вас, в результате чисто механической, мышечной активности вдруг начинают появляться чувства, желания. Это не сразу происходит и не всегда. Но, поверьте мне, стоит попробовать. Очень может быть, что Вы пробудете куклой пол часа, а потом в этой кукле начнет просыпаться жизнь. Если Вам это подойдет, у Вас появиться способ совладания с апатией. Вы тогда сможете из нее выходить или ее уменьшать, хотя бы на время. Но задача Ваша, когда будете пробовать, должна быть не в том, чтобы выйти, а только в том, чтобы сокращать мышцы. Улучшение настроения произойдет само собой, просто от того, что «мышцы будут сокращаться».

– Хорошо…

Все понятно в этой демонстрации?

…Да, вы видите, в конце этого диалога, когда я предлагаю пациенту механическую активность, – это уже не МИВ. Это активирующая терапия. Или, это можно назвать поведенческой терапией. Не важно, как это интерпретировать. Смысл здесь в том, что не только наши чувства определяют наше поведение, но и наоборот, наше внешнее поведение может определять наши чувства. Как обратная связь. Поэтому мы просим пациента изменить свое поведение в надежде на то, что в следствии этого изменится его душевное состояние. При апатической депрессии удачно проведенная методика инверсии возможностей, помимо собственно обезболивания, логично приводит к этому приему. И делает его более простым и выполнимым. Такие пациенты и сами, без врачебных советов пробуют изменять поведение, чтобы вырваться из болезненного состояния, но не разделяют при этом свою чисто физическую активность и попытки управлять настроением. Такое смешение ведет к неудаче, опять же потому, что повлиять прямым путем на собственное настроение невозможно, а на эти бесплодные попытки уходит чрезвычайно много сил. Напротив, разделение этих двух моментов часто действительно позволяет пациенту действовать на чисто «внешнем» уровне. Такое активирование не всегда срабатывает, но часто. Поэтому, его всегда нужно пробовать в таких случаях.

Но вернемся к методике инверсии возможностей.

Следующий случай – работа с деперсонализацией (точнее с дереализацией). Пациент называет свое дереализационное переживание собственным термином – «туманоидностью».

– У нас было домашнее задание, насколько я помню?

– Да. Вы просили меня проследить, пытаюсь ли я как-то противостоять «туманоидности».

– Пытаетесь?

– Специально нет. То есть, я не говорю себе: «Давай, сопротивляйся, увидь все по–другому. Может, на каком-то подсознательном уровне. Я точно заметил, что, когда «туманоидность» увеличивается, у меня напряжения больше.

– Может быть, Вы напрягаетесь больше как раз потому, что пытаетесь с ней справиться?

– Не уверен. Я, вообще, понимаю, что с ней ничего не сделаешь. Раньше, пытался, конечно. Но это бесполезно…

– Вы боитесь дереализации?

– Нет. Определенно нет. В начале боялся, что с ума схожу, но теперь не боюсь. Эта штука похуже, чем с ума сойти…

– Значит, напряжение не связано со страхом. «Туманоидности» Вы не боитесь, но напрягаетесь, когда она усиливается. Почему?

– Потому, что это неприятно. Вы даже представить себе не можете как. Все воспринимают мир как мир, объемным, красочным. А я плоским и бесцветным. Хожу как пьяный на трезвую голову.

– Для Вас дереализация – это просто крайне неприятный симптом…

– Крайне – не то слово. Она просто жить не дает.

– Согласен. Полноценно она жить не дает. Но это еще не объясняет Ваше напряжение. Давайте представим себе какой-нибудь неприятный физический недуг. Например, тяжелый грипп. Человек в этом состоянии испытывает массу неприятных вещей: высокая температура, слабость, тяжелая голова, насморк и т.д. И в этом состоянии тоже нельзя жить полноценно. Значит ли это, что он обязательно напрягается? Обычно никакого напряжения у больного гриппом нет.

Или, предположим, у человека сломана нога. Он не может передвигаться и лишен при этом обычных жизненных удовольствий. Он будет напрягаться так, как Вы?

– Я ломал ногу. Нет, я просто спокойно ждал, когда это пройдет. Но я же знал, что это ненадолго. И знал, через сколько времени можно снять гипс. Несколько месяцев и все…

– Представим себе человека, который не сломал, а потерял ногу. Он должен напрягаться?

– Наверное, сначала будет напрягаться, но потом успокоится. С этим ведь все равно ничего не поделаешь…

– Ловлю Вас на слове. Вы говорите, что с ампутированной ногой ничего не поделаешь. А с «туманоидностью», значит, что-то все–таки Вы можете сделать?

– Поймали… Видимо, все–таки могу.

– А что?

– Ну, не знаю, нужно ей как-то сопротивляться…

– Какова Ваша вера в то, что здесь возможно сопротивление?

– Ничтожна…

– Но есть немножко?

– Есть.

– Как сопротивляться? Какая технология у Вашего сопротивления? Каким алгоритмом Вы пользуетесь?

– … Да, нет у меня никакого алгоритма… Напрягаюсь…

– Напрягаетесь с толком?

– … Да, уж…

– Попробуйте прямо сейчас, соберите все силы, навалитесь на эту штуку и потесните ее! Напрягитесь изо всех сил!

– Вы серьезно?

– Абсолютно. Пробуйте. Время у нас есть. Только пробуйте всерьез!

– ..........

– Что–нибудь получается?

– Нет. Разумеется, нет…

– Может быть, плохо старались?

– Хорошо старался…

– Думаете, это все же возможно? Хоть на сотую долю процента?

– .... Ну, я же не инвалид!

– Инвалид. В том смысле, что у Вас есть недуг, вы над ним не властны, он сильно Вам мешает, лечится он тяжело и какое-то время пробудет с Вами. В этом смысле Вы инвалид.

– Нет, ну…

– Это печально, но это факт…

– Нет… Я не инвалид…

– А чем Вы отличаетесь от инвалида?

– … Хорошо… Я инвалид… …Фууу… .

Я думаю, тут хорошо виден этот парадоксальный момент, часто встречающийся в терапии пустого усилия. Мы заставляем человека ощутить полное бессилие перед тем, с чем он активно борется. Мы тем самым отнимаем у него последнюю надежду на собственные силы. Но вместо отчаяния получаем, наоборот, вздох облегчения и вполне позитивные чувства освобождения и радости. Потому, что надежда на собственные силы тогда, когда этих сил в действительности нет, не помогает, а откровенно вредит. Создает безысходное, изматывающее душевное напряжение, поскольку держит человека в тисках пустого усилия.

Однако, несмотря на то, что в представленных демонстрациях МИВ при аутохтонных расстройствах настроения часто приводит к выраженному облегчению состояния (хотя бы, на ограниченное время), все равно возникает вопрос: являются ли здесь пустые усилия облигатной (то есть необходимой, внутренне присущей) составляющей, как мы это наблюдаем при СИЭР?

По–видимому, здесь все не так однозначно. Бывают случаи, когда в переживаниях пациентов с аутохтонными симптомами ПУ найти не удается. По нашим данным, это, к примеру, около четверти от общего числа пациентов с аутохтонными расстройствами настроения (включая сюда и деперсонализационных больных). Означает ли это, что пустых усилий действительно нет в этих переживаниях, или это говорит всего лишь о том, что мы пока не знаем, как их найти? Ответить на этот вопрос я пока не могу.

У А.Эллиса есть статья под названием «Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают». Там он как бы полемизирует с А.Беком и рассуждает о том, что наличие негативных автоматических мыслей само по себе еще не определяют депрессию. (Я цитирую по памяти и неточно, но смысл постараюсь передать). Негативные автоматические мысли – это когда человек без должных причин начинает плохо думать о себе, о будущем, или о своем окружении и как бы находится во власти этих мыслей. По мнению Эллиса, одного этого недостаточно, чтобы испытывать настоящую депрессию. Потому, что человек при наличии депрессивного мышления и даже веры в такое содержание собственных суждений может рассуждать, например, так: «Да, я плох. Я хуже других. Я ничего не стою. Я никому не нужен. Ну, что же… Раз с этим ничего не поделаешь, раз так случилось, буду себе тихо жить своей неполноценной жизнью… В конце концов, крыша над головой у меня есть, с голода не умру, значит и радость какая-то в жизни будет. Пускай не такая, как у «полноценной личности», но все–таки какая-то будет…». Человек тогда, по Эллису, будет испытывать просто здоровые негативные эмоции, но не депрессию. А вот депрессия начнется, если человек к своим суждениям о собственной неполноценности прибавит еще рассуждения вроде: «Так не должно быть! Я не должен быть плохим! Я должен с этим что-то сделать! Мир не должен так поступать со мной!». Поскольку под тиранией долженствования всегда скрываются пустые усилия, можно было бы, опираясь на Эллиса, считать последние обязательной составляющей депрессии.

Но если брать во внимание не только когнитивно-психологические симптомы тревожно–депрессивных расстройств, но смотреть на дело более широко, клинико-психопатологически, учитывая все симптомы аффективной патологии, мы увидим, что все–таки есть депрессивные и тревожные расстройства, где долженствования не звучат, во всяком случае, громко не звучат.

Важно добавить также, что, если Вы выявили у пациента с расстройствами настроения пустые усилия, это еще не значит что вы сможете его от этих пустых усилий освободить. Определенное количество пациентов продолжают держаться за веру в возможность сопротивляться своему состоянию прямым волевым образом, и не готовы даже поставить эту возможность под вопрос. В этом смысле такие пациенты напоминают пациентов с непродуктивно–естественными эмоциональными реакциями.

Наверное, можно думать, что ПУ всегда возникает вначале при аутохтонных переживаниях. Но это не значит, что оно обязано задержаться и «персистировать». Вполне возможно, что, столкнувшись с невозможностью подавить аутохтонный аффект, личность отказывается от подавления «лишнего» переживания и самостоятельно и спонтанно избавляется от пустого усилия, также, как это случается при негативных эмоциональных реакциях у людей, без личностных особенностей в виде ригидности.

От чего зависит, закрепляется или не закрепляется пустое усилие при аутохтонных расстройствах настроения сказать трудно. Можно предположить все возможные варианты: характерологические особенности личности, у которой возникает расстройство настроения, ее историю, а может быть и особенности самих аутохтонных механизмов. Вопрос этот крайне сложен, тем более, что все эти три фактора при аутохтонных состояниях разделить можно лишь с достаточной долей условности.

Здесь также трудно жестко обозначить признаки, говорящие о наличии пустого усилия в переживаниях. Критерий «субъективно слишком сильного» переживания, как при СИЭР, здесь не работает, поскольку любая аутохтонная негативная эмоция по определению не является реакцией, возникает на ровном месте, и в этом смысле переживается как неадекватная, лишняя. Аутохтонная тревога или тоска также по определению непродуктивна, по определению не отражает реальность и уже поэтому не способна вылиться в продуктивную деятельность, с этой реальностью согласующуюся.

Я попытаюсь, все-таки, дать хоть какой-то, пусть не жесткий и не однозначный, но ориентир, указывающий на скрытые пустые усилия в переживаниях пациентов с аутохтонными тревожно–депрессивными расстройствами. Все-таки можно, я думаю, научиться клинически, феноменологически видеть пациента с аутохтонными расстройствами настроения, попавшего в капкан пустого усилия. Такое видение приходит с опытом. Трудно подобрать точные слова, чтобы это выразить, но во взгляде такого пациента есть некая безысходная напряженность, она особая, с претензией к себе. И она отличается и от тревоги, и от подавленности, и от тоски.

У нас в рамках долгосрочной терапии пустого усилия в групповом формате есть занятие. Мы смотрим фотографии людей с тревожно–депрессивными переживаниями и задача участников определять, у каких людей, изображенных на фото, есть пустые усилия, а у каких нет? И пациенты, знакомые уже на собственном опыте с тем, что такое пустое усилие и методика инверсии возможностей, легко эту задачу выполняют. Их оценки в большинстве случаев совпадают с моими. То есть это чувствуется как-то… Чувствуется эта особая безысходная напряженность, «надрыв». И, хотя аффективное напряжение может быть непосредственным проявлением аутохтонного расстройства, а не реакцией на него, все же на этот признак можно опираться.

Может быть, еще такое сравнение поможет ощутить этот момент. Мы с Вами говорили уже, что пустых усилий не бывает у животных. И все мы знаем животное, которое чрезвычайно близко к человеку в эмоциональном плане. Я говорю о собаке. Не даром про собак часто говорят: «Все понимает, но сказать не может». У собаки бывает и радость, и тревога, и тоска. И вот представьте себе тоскующую собаку. Например, собаку, скучающую по хозяину. Мы увидим, что в этой тоске нет напряжения. При всей глубине собачьей тоски (а глубина эта несомненна для того, кто хоть раз ее наблюдал, вспомните хотя бы фильм или одноименную книгу «Белый Бим, черное ухо»), в ней нет напряжения внутреннего конфликта. У собаки нет борьбы с тоской. А есть естественное принятие своего состояния, своей негативной ситуации. Без всякого «так не должно быть» и «мне необходимо поставить это под контроль». И это, повторюсь, при всей глубине и серьезности переживания. И у некоторых людей тоже мы видим такие чувства. Другими словами, «мир в душе» в смысле отсутствия конфликта с самим собой, в смысле отсутствия раздражения на себя самого, возможен и при сильной тоске, и при сильной тревоге, в том числе и аутохтонного происхождения. Также, как возможен он, без всякого роптания и в моменты тяжелых жизненных испытаний. Здесь мы не найдем пустых усилий. И, наоборот, чем дальше переживание пациента от такой целостности–гармоничности, тем скорее мы обнаружим в нем попытки бороться со своим настроением усилием воли.

Практически, можно следовать следующему правилу: чем больше у человека смирения со своим состоянием, чем больше он воспринимает свое расстройство настроения как судьбу, как нечто вроде физического недуга, чем меньше он ругает себя за неспособность здесь и сейчас начать чувствовать по–другому, тем менее вероятность найти в его переживаниях пустое усилие. И наоборот. Но эти вещи, разумеется, не всегда лежат на поверхности. Их надо раскапывать в клинико-диагностических беседах. В общем, ищите пустые усилия у тех пациентов, у которых не получается переносить свое тягостное состояние без раздражения на себя самого. Здесь ваши поиски должны увенчаться успехом.

Заметим к слову, что за такое смирение, за отсутствие конфликта с самим собой можно, не разобравшись, принять негативные психопатологические симптомы в виде «снижения энергетического потенциала», нарастания общего безразличия ко всему, в том числе и к собственному состоянию, появление истинной апатии. Отсутствие пустых усилий ни в коем случае не означает безразличия или потери энергии. Оно означает только естественное, само собой возникающее отступление перед тем, что выше и сильнее тебя. Смирение в этом смысле – однозначно позитивное чувство. Человек смиряется здесь не со своим состоянием, а только со своей неспособностью справиться с ним прямым усилием воли. Только с этим. И такое смирение, поэтому, никак не приводит к «опусканию рук». Напротив, высвобождается энергия для борьбы с собственным недугом, но только другими, окольными способами, не прямым усилием воли, а путем реально возможной активности. Например, с помощью отвлекающих занятий, психотерапии, обращения за медикаментозной помощью и т.д., настолько, насколько позволяет все это делать само депрессивное состояние. И про появление этой освободившейся энергии нужно говорить пациентам, вовлекая их в методику инверсии возможностей.

Хорошо… Есть ли у вас вопросы?

Скажите, пожалуйста, можно ли применять методику инверсии возможностей для облегчения симптомов обсессивно-компульсивного и панических приступов?

Это, по–видимому, не имеет большого смысла. То, что пустое усилие присутствует в структуре панического приступа, обсессий и навязчивых действий, не вызывает сомнений. Больные усилием воли сопротивляются своим навязчивым мыслям и действиям, и конечно, пытаются подавить свой навязчивый страх. Необходимо психотерапевтически убирать пустое усилие из этих переживаний. Но экспозиция и приемы mindfulness (которые тоже устраняют пустое усилие) здесь, похоже, оказываются гораздо эффективнее. Мы будем говорить об этих приемах на следующей лекции.

При паническом расстройстве МИВ «in vitro», то есть в спокойном состоянии, вне приступа, применить можно. Но за этим должно последовать самостоятельное применение пациентом методики «in vivo», то есть в момент приступа. А это уже не так просто. Переживание «пойди туда, не знаю куда», ведущее к инсайт-освобождению, – довольно сложный, тонкий процесс, требующий сосредоточения. Без сосредоточения не пережить непосредственного ощущения внутренней блокировки, непосредственного ощущения тисков пустого усилия. А именно это непосредственное ощущение и работает. Панический приступ обычно связан с сильным тревожным аффектом, катастрофальным страхом, который сильно мешает сосредоточению.

При обсессивно-компульсивном расстройстве применение МИВ «in vivo» возможно в то время, когда пациент терапевтически отказывается от исполнения навязчивого действия. По-видимому, это смягчает дискомфорт при экспозиции, и облегчает ее проведение, но не отменяет. Достаточно продолжительная экспозиция (или mindfullness) все равно оказывается необходимой. По-видимому, этого требует само устройство симптома, и одного только устранения пустых усилий, как такового здесь часто недостаточно.

Вы видите, я говорю про применение МИВ при ПР и ОКР неуверенно и осторожно. Мне не хватает собственных ясных психотерапевтических наблюдений на это счет. Дело в том, что на эти расстройства хорошо действуют современные лекарственные средства (я имею в виду прежде всего ингибиторы обратного захвата серотонина). Мало того, что они отчетливо эффективны и обычно хорошо переносятся, они еще и действовать начинают достаточно быстро. Так что, пока они «накапливаются» не хватит времени, чтобы сравнить эффективность двух психотерапевтических подходов – просто экспозицию и МИВ с экспозицией (или mindfullness). Особенно хорошо работают антидепрессанты при паническом расстройстве. На фоне лечения сплошь и рядом жалобы просто исчезают. При ОКР фармакотерапевтические эффекты, может быть, не столь яркие, но на фоне зримого лекарственного облегчения, которое пациент получает, он очень часто уже не склонен к психотерапевтическому труду.

В своей врачебной практике я, разумеется, не могу не информировать своих пациентов о возможностях фармакотерапии и не могу не предлагать ее. И подавляющее большинство выбирает этот вариант, а не психотерапевтическую помощь. Пациенты с ОКР и ПА, нуждающиеся в психотерапии в практике врача – психотерапевта (то есть пациенты, резистентные к антидепрессантам, испытывающие неприятные побочные эффекты или категорически не желающие принимать препараты) есть, но их немного. Когда я помогаю им при помощи экспозиции или приемов mindfulness, я обычно применяю перед этим МИВ. Мне кажется, в дополнение к этим техникам, это полезно. В дополнение, но не вместо.

Но это касается навязчивых действий и панических приступов. А вот к контрастным навязчивостям (так называемым чистым обсессиям) можно применять МИВ с большим успехом. И агорафобию, связанную с паническим расстройством часто можно отчетливо снизить при помощи МИВ. Успешные случаи здесь бывают тогда, когда панические атаки как таковые купированы (например, антидепрессантами), а агорафобия сохраняется как бы по инерции.

Вот терапевтический диалог при агорафобии. Эта пациентка ранее проходила через методику инверсии возможностей по другим поводам (СИЭР), поэтому сталкивалась с ощущением «пойди туда, не знаю куда» и в другом контексте. С ней обсуждалась уже попытка «не думать о белой обезьяне».

– Итак, приступов за последний месяц не было?

– Нет, не было, слава Богу. Но я все равно боюсь ездить в метро.

– И не пользуетесь метро?

– Только иногда. Когда деваться совсем некуда. Вчера, например, пришлось. Моя машина в ремонте, а муж меня по времени никак не мог подвести. Поехала…

– И что Вы вчера в метро чувствовали? Или может быть, уже на подходе к метро?

– Особенно не по себе уже в вагоне. И совсем страшно, если вдруг поезд замедляет ход, и есть ощущение, что он остановится в тоннеле.

– Тревога сильная?

– Да. Я даже сейчас вспоминаю, и у меня спина напрягается.

– Это похоже на паническую атаку?

– Нет. Такой паники нет. Я все-таки как-то могу отвлекаться, читать пробую. Я чувствую, что лекарства сдерживают страх.

– Я понимаю. Но можно сказать, что Вы как бы ожидаете приступа?

– Да, наверное. Может быть я прямо так не думаю в этот момент, но подсознательно, наверное, боюсь атаки.

– Давайте, попробуем найти в Ваших переживаниях пустое усилие? Если Вы боитесь, что из Вашей тревоги разовьется настоящая паническая атака, наверное, Вы пытаетесь как-то противостоять этому?

– Ну да, конечно.

– Что Вы пытаетесь делать?

– Отвлечься.

– Как именно? Что Вы делаете для этого?

– Пытаюсь читать. Слушаю музыку в плеере. По сторонам смотрю, на людей. Спрашиваю себя, кто мне нравится, а кто нет…

– Получается?

– Получается. Я так успокаиваюсь все–таки…

– Вы говорите «все–таки»? Почему?

– Потому, что не до конца… Тревога уменьшается, но остается. Это неприятно все равно…

– А можно ее отвлечением совсем убрать?

– Маловероятно…

– «Маловероятно» – это значит, что все–таки возможно. Сколько процентов Вы отдадите за такую возможность?

– Немного. Максимум – сотую долю процента.

– Попробуйте эту сотую долю процента обосновать. Что нужно сделать, чтобы она реализовалась?

– Отвлекаться интенсивнее.

– Каким образом?

– Больше тем придумать для отвлечения. И пользоваться ими.

– То есть сделать так, чтобы внимание переходило с темы на тему и не возвращалось к тревоге. То есть, не возвращалось бы к теме возможного приступа.

– Да…

– Вам это ничем не напоминает стремление «не думать о белой обезьяне»?

– Да, похоже…

– Получается, Вам нужно удерживать внимание там, где оно спонтанно не удерживается. Вы отводите внимание от тревоги к рассматриванию чьего-нибудь лица в метро. Оно отводится на какое-то время, а потом не удерживается там и возвращается к тревоге. Так?

– Да…

– Правильно ли я понимаю, что Ваша задача, как раз и состоит в том, чтобы не давать вниманию возвращаться к тревоге? То есть в тот момент, когда оно начнет это делать, сразу переключить его на другую тему.

– Да, примерно так…

– Но понять, что внимание возвращается к тревоге, вы можете только в том случае, если тревога как раз находится в поле внимания. Иначе, не понятно, может быть, оно переключается на какую–нибудь нейтральную тему, и с ним не нужно ничего делать…

– Противоречие получается…

– И как его избежать? Какой алгоритм использовать?

– Вы думаете, это пустое усилие?

– Я хочу, чтобы Вы сами ответили на этот вопрос.

– Похоже на то…

– Прислушайтесь к себе. Это «пойди туда, не знаю, куда», или нет.

– … Да, это оно. Невозможно. Невозможно не думать о белой обезьяне.

– Да. Можно отвлекаться (и это нужно делать), но нельзя отвлечься совсем. На время отвлечься можно, но рано или поздно все–таки вернетесь к тревоге. Тогда, конечно, можно снова отвлечься. А потом – опять вернетесь.

– Значит, какая-то тревога будет оставаться? И ничего с этим не поделаешь?..

– Представьте еще раз, как вы пытаетесь совсем отвлечься и, что для этого делаете, чтобы еще раз почувствовать капкан «пойди туда, не знаю куда».

– Да… Я ощущаю это…

– Нужно теперь поехать в метро и то же самое проделать там. Если это удастся, из Вашего напряжения уйдет компонент пустого усилия и тревога уменьшится. Возможно даже до такой степени, что станет неактуальной. Это – в идеале. Но Вам не нужно ее уменьшать. Вам нужно только почувствовать «пойди туда, не знаю куда». Все остальное произойдет само собой.

– Я попробую.

При агорафобии, связанной с паническим расстройством, пустое усилие обычно заключается в попытке прямым волевым путем отвлечься от тревоги, представляющейся пациенту началом развернутой панической атаки. В этих случаях при применении МИВ также, как при работе с изолированными фобиями, есть момент экспозиции, но интенсивная тревога тоже кратковременна. И во время поездки в метро, например, пациент не просто «перетерпливает», не просто «принимает» страх, а проникает в невозможность своего пустого усилия выключить этот страх самоприказом, то есть целенаправленно сталкивается с ситуацией «пойди туда, не знаю, куда». То есть, так же, как при изолированных фобиях, повторяет МИВ самостоятельно и теперь уже «в бою». На фоне медикаментозной терапии, купировавшей предварительно развернутые панические приступы, уровень тревоги здесь достаточно умерен для того, чтобы произвести эту операцию «in vivo». Если это происходит, тревога немедленно падает до вполне приемлемого уровня, а то и вовсе стремится к нулю. Если же страх столь силен, что в агорафобической ситуации существенно мешает думать и не дает испытать ощущение «пойди туда, не знаю куда», проведение методики инверсии возможностей все равно здесь не бесполезно. Ясное проникновение в бессмысленность собственных самоприказов, осуществленное в спокойном состоянии, открывает дорогу согласию (комплайенсу) с другими методами терапии – градуированной экспозиции, навыкам созерцания, произвольной релаксации, медикаментозной терапии и др.

Я, однако? не исключаю вероятности того, что, если задаться целью, можно найти возможность применить МИВ во время панического приступа. Не исключено, что здесь окажется полезным сочетание МИВ с когнитивной техникой «5 колонок». Но это дело возможных будущих, специальных разработок.

Еще вопрос?

На четвертой лекции Вы говорили о том, что пустое усилие может присутствовать в структуре паранойяльного бреда. Могли бы вы раскрыть это положение?

Да. Только нужно сразу уточнить. Неверно сказать, что пустое усилие входит прямо в структуру паранойяльного бреда. Правильнее сказать, что пустые усилия можно найти в переживаниях больных с таким бредом. Пустые усилия здесь возникают как реакция на собственные бредовые построения. И не у всех, конечно, больных, но у какой-то их части. Но, если они есть, этим пациентам можно очень даже выразительно помогать, устраняя эти пустые усилия.

Тут важно помнить об одном серьезном моменте. Бред, что совершенно понятно, является аутохтонным, эндогенным симптомом. Но это не такой аутохтонный симптом, как, например, эндогенная депрессия или тревога. К бреду, по определению, нет критики. В сознании больного бред – это объективная реальность. Во вселенной пациента его бредовые построения – это самая что ни на есть действительность. И пустые усилия при паранойяльном бреде состоят не в том, чтобы устранить собственный симптом. Бред, как симптом, субъективно не воспринимается. Пустые усилия здесь состоят в стремлении либо так повлиять на свои душевные движения, чтобы стало возможно повлиять на психотическую реальность (которая воспринимается больным как действительность), либо в стремлении несмотря на эту психотическую реальность, не переживать, устранить негативную эмоцию. То есть пустые усилия при паранойяльном бреде очень похожи на пустые усилия при непродуктивных негативных эмоциональных реакциях. Разница в том, что при последних пустые усилия возникают в структуре реакции на объективные обстоятельства, а при бреде – в структуре внутренней реакции на собственную психотическую продукцию. Так, больной с персекуторным бредом может стремиться полностью контролировать пространство в связи с возможным проявлением преследователей. Больной с бредом ревности может заставлять свой мозг работать эффективнее, чтобы найти выход из «создавшейся ситуации» измены супруги. Больная с дисморфоманическим бредом может заставлять себя не переживать по поводу «факта» своего уродства. При этом, пациент может относиться к собственным эмоциям как к слишком сильным или как к непродуктивным, но естественным. В первом случае мы сможем работать с его пустыми усилиями как с пустыми усилиями, связанными с СИЭР. Поскольку мы работаем во вселенной пациента, мы в терапевтических целях как бы согласимся с ним в том, что его бредовые построения реальны, будем в терапии относиться к ним как к объективным психотравмирующим обстоятельствам. И шаги в методике инверсии возможностей, при учете этого момента, здесь не будут принципиально отличаться от таковых при СИЭР. У меня есть, по крайней мере, несколько таких успешных случаев. Успешных в смысле обезболивания, снижения душевного напряжения, а не в смысле купирования бреда, конечно.