Лекция 12. Другие методы терапевтического устранения пустого усилия. Экспозиция, методики mindfulness. Созерцание при депрессии.

Итак, теперь мы с вами знаем, что такое пустое усилие не только в теории, но и на практике. А некоторые из нас ощутили освобождение от пустого усилия на себе. Мы теперь, можно сказать, пощупали пустое усилие, мы его как бы поосязали. Мы теперь точно понимаем, что это такое.

И теперь я хотел бы остановится вот на чем. Методика инверсии возможностей, естественно, не единственный прием, который устраняет пустое усилие. Она делает это прямым образом, выделяя пустое усилие, называя его, отграничивая его от других психических элементов и прямо конфронтирует с ним. Но, естественно, есть и другие приемы, которые работают с пустым усилием, которые его устраняют. Эти приемы широко известны и широко применяются. И по-другому и быть не может, учитывая ту роль, которую пустое усилие играет в жизни наших пациентов.

Давайте посмотрим на эти методы.

Прежде всего, это, конечно же, экспозиция и те техники, которые с ней так или иначе связаны.

Экспозиционная терапия применяется при навязчивых состояниях и посттравматических расстройствах, то есть при фобиях, при обсессивно–компульсивном, при паническом расстройствах и ПТСР. В чем, собственно, состоит этот прием?

Экспозиция состоит в столкновении с пугающим или травмирующим стимулом и в перетерпливании (выдержке) того дискомфорта, который при этом возникает. Вспомним правила классической экспозиции:

1) не бороться с симптомом;

2) не отвлекаться от симптома;

3) дождаться того момента, когда симптом начнет стихать сам по себе.

И вот давайте представим себе пациента с навязчивым страхом, например, пациента с обсессивно-компульсивным страхом загрязнения. Дотронувшись до чего-нибудь (например, взяв в руки предмет одежды), он начинает ощущать сильный дискомфорт, тревогу, у него появляется желание немедленно вымыть руки, потому что он чувствует, что это действие его успокоит. Но критика ко всем этим переживаниям у него есть, и он понимает «головой», что руки мыть на самом деле незачем, что никто не моет руки после того, как соприкасается с одеждой. И он, естественно, пытается подавить свой страх, свой дискомфорт, свое желание вымыть руки, и в этом смысле с собой борется, и это, конечно же, пустые усилия. В конце концов, он ощущает такую сильную тревогу, что сдается и моет руки. И так раз за разом. И теперь, представим, ему назначают экспозицию. То есть ему говорят: «Вам необходимо дотронуться до чего-нибудь (до того же предмета, например) и воздерживаться от мытья рук, и терпеть тревогу. Но при этом вам не нужно бороться со своим страхом, не нужно бороться со своим желанием помыть руки. Только не мойте руки, то есть воздержитесь от мышечной, моторной активности, а душевные процессы свои оставьте в покое, пускай в душе происходит то, что происходит, просто пережидайте это. Только воздерживайтесь от своей компульсии и ждите, пока дискомфорт начнет проходить сам по себе.»

Классическое бихевиоральное объяснение механизмов экспозиции состоит в том, что таким образом разрушается патологический условный рефлекс. Когда пациент избегает фобическую ситуацию, он тем самым каждый раз подкрепляет патологическую связь «стимул–опасность». Избегая, он каждый раз получает успокоение и таким образом научается успокаиваться только таким способом. Ментальное отвлечение от страха или попытки подавить его тоже являются избеганием. Прекращение избегания (в том числе и ментального) разрывает неправильный рефлекс: появляется опыт того, что дискомфорт уходит и без избегания, если только его выдержать определенное время.

Но если мы посмотрим «с нашей колокольни», то увидим, что также легко объяснить механизмы экспозиции через косвенное устранение пустых усилий. Ментальное избегание – попытки отвлечься и попытки подавить страх – это ни что иное, как пустые усилия. И вот от них-то, наряду с моторным избеганием и надлежит воздерживаться во время экспозиции. То есть, невозможно строго выполнять инструкции при экспозиции и при этом пытаться совершать пустые усилия (пытаться усилием воли устранить страх или не думать о нем). При этих инструкциях, если только пациент их соблюдает, пустые усилия становятся невозможными. Значит, «экономится» напряжение, связанное с попыткой совершить невозможное. Значит, это психическое напряжение «вычитается» из общего наличного психического дискомфорта. За счет этого вычитания возникает облегчение.

Вспомним теперь парадоксальную интенцию, тоже применяемую при навязчивостях и близкую по сути экспозиции. Там мы прямо говорим, что страх свой нужно не уменьшать, а, наоборот, усиливать, доводить до абсурда. Увеличить страх, как и уменьшить нельзя. Больше того, нельзя, по–моему, искренне захотеть бояться, поскольку это противоречит наличным стремлениям организма. Поэтому в строгом смысле, даже усилия такого предпринять нельзя. Но, если мы хотя бы попробуем это сделать, мы в этот момент точно не будем пытаться уменьшить страх. И таким образом тоже пустые усилия купируются, становятся неосуществимыми. Нельзя же одновременно давить свой страх и пытаться взращивать его…

Присмотримся теперь к методикам mindfulness. И здесь мы увидим инструкции блокирующие, устраняющие пустые усилия. Например: «Просто проговаривайте про себя то, что Вы чувствуете здесь и сейчас, прямо в данный момент, проговаривайте, просто отмечайте про себя то, что чувствуете, то, что думаете. Делайте это так, будто бы Вы сидите на берегу реки, по которой плывут Ваши чувства и мысли. Не ловите их и не заставляйте реку течь быстрее, просто отмечайте то, что проплывает перед Вами. Проплывает ровно с той скоростью, с которой проплывает. В чем здесь суть? В том, что за мыслями и чувствами, в том числе болезненными, нужно наблюдать, причем, наблюдать отстраненно, отрешенно, созерцательно, то есть, опять же, никак в них не вмешиваясь, оставляя их такими, каковы они есть. Не нужно ничего делать со своими душевными процессами. А это, само собой, значит не совершать пустых усилий по отношению к симптому. Пускай в терапевтических системах, которые используют mindfulness, механизмы медитации объясняются по–другому, – как отстранение от руминации, как формирование принятия, как осознание того, что «мысли – это только мысли», «осознанию «Я» как контекста» и т.д. Мы со своей стороны, опять же, имеем полное право обосновать (по крайней мере частично) эффективность медитации через нейтрализацию пустых усилий.

По сути дела, инструкции, даваемые при упражнениях mindfulness идентичны инструкциям при экспозиции. За исключением того, что здесь не требуется дождаться исчезновения дискомфорта. И это важный момент, позволяющий использовать прием при гораздо более широком спектре переживаний, не только при навязчивостях, а, например, при расстройствах настроения. В этом случае, как мы говорили на прошлой лекции, дискомфорт не уходит, но снижается настолько, что становится возможным «уживание» с ним. Чуть позже мы поговорим о методиках mindfulness, хорошо зарекомендовавших себя в нашей практике при аутохтонных депрессиях.

Обратимся теперь к такому вездесущему психотерапевтическому механизму как косвенное внушение или плацебо–эффект. Мы даем пациенту пустышку под видом лекарства, действенного лечебного средства и, тем самым, говорим ему: «Теперь дело сделано. Теперь просто ждите. Просто ждите, пока средство подействует. От вас, собственно, больше ничего не требуется. Все необходимые лечебные процессы в организме уже совершаются без всякого вашего участия. Через некоторое время вы просто почувствуете результат. Всего лишь принимайте лекарство.» Что значит это «просто подождите», «просто принимайте лекарство». Это значит, что в пустых усилиях больше нет смысла. Они не нужны. Если пациент до этого как-то пытался волевым образом воздействовать на свои симптомы, то теперь он отказывается от этой идеи, как от ненужной. Зачем? Вот–вот подействует лекарство, – можно расслабиться и просто ждать. Не за счет ли отказа от лишнего напряжения работает плацебо? Мы видим, что и в механизмах внушения, по крайней мере, в ряде случаев устранение пустых усилий играет важную роль.

Вспомним клиент–центрированную терапию. Какой там терапевтический посыл? «Наши встречи будут создавать условия для Вашего роста. Он будет идти сам, способность к этому росту заложена в Вашем организме. Мы будем только помогать ей проявляться. Наше взаимодействие запустит в Вас процессы развития и будут поддерживать их. И они будут идти сами, будут плавно постепенно набирать силу. Для этого нужно только приходить на терапию и активно работать на сессии». Правда, и здесь мы услышим инструкции, укрощающие пустые усилия?

Обратимся теперь к различным релаксационным процедурам. Понятно, что пустые усилия, хотя они и происходят на ментальном уровне, обязательно выражаются и в лишнем мышечном напряжении. Трудно представить, что вы «тужитесь» в душе и при этом совсем не напрягаетесь физически. И также трудно представить, что, расслабляясь физически, Вы не расслабляетесь душевно.

А когда вы каким-либо психотерапевтическим способом вводите своего пациента в состояние вдохновения, воодушевления, разве вы таким образом, хотя бы на время, не устраняете его пустые усилия? Ведь с вдохновением они не совместимы. Разве вы таким образом не даете ему почувствовать, что такое активное переживание без пустых усилий? Разве, вовлекая его в творческий стиль жизни, вы не вовлекаете его в жизнь без судорожных попыток ходить туда, не знаю куда?

А когда вы психотерапевтическим путем способствуете самопознанию пациента, помогаете понять ему его особенности, то есть его наличные возможности и невозможности, разве вы не избавляете его от части его пустых усилий?

Когда вы работаете в системе РЭПТ и избавляете пациента от надуманных долженствований? Мы говорили с вами, что практически под каждым эллисовским долженствованием лежит пустое усилие. Устраняя последнее, мы устраняем и долженствование. Но верно и обратное: устраняя долженствование, мы устраняем (дезактуализируем) и пустое усилие.

Остановимся на этом. Уже на этих примерах мы видим, что психотерапевтические эффекты, связанные с устранением из переживаний пациента пустых усилий, вездесущи.

Говоря это, я только хочу быть правильно понятым. Я ни в коем случае не хочу свести вышеупомянутые приемы исключительно к работе с пустыми усилиями. Напротив, я убежден, что во всех этих методиках есть важный и несводимый к устранению пустых усилий остаток, и в каждой методике – свой. Так, при лечении навязчивостей экспозицией необходимо дожидаться освобождения от дискомфорта, а это само по себе не имеет отношения к дезактивации ПУ и, по–видимому, для навязчивых симптомов крайне важно. Философски–идеологическая нагрузка систем, применяющих mindfulness, играет важнейшую роль в терапевтическом воздействии этого приема. Экзистенциально–гуманистическую клиентцентрированную работу не исчерпаешь только блокированием попыток совершать невозможное и т.д. Я только хочу показать вам, что во всех этих методах присутствует компонент, связанный с устранением пустых усилий, и он играет заметную роль.

Теперь я хочу вам показать, какие приемы mindfulness, созерцания–невмешательства хорошо зарекомендовали себя в нашей работе с аутохтонными (эндогенными) депрессиями, или шире, с аутохтонными расстройствами настроения. Это приемы созерцания, где в фокусе медитативно–созерцательного наблюдения оказывается собственное депрессивное (в широком смысле) восприятие. Пустые усилия, против которых эти приемы направлены, – это стремление воспринимать окружающее не–депрессивным образом, чувствовать окружающий (и внутренний) мир так, как чувствуется он из здорового (хорошего) настроения.

Приемы эти ведут свое происхождение из известных духовных практик, часть из них несколько видоизменена нами.

Смысл первых трех приемов состоит в том, чтобы вообразить обстоятельства, в которых пустые усилия однозначно, «по определению» отсутствуют. Вообразить эти обстоятельства и проникнуться ими, войти в роль себя в этих условиях, внутренне погрузиться в них, прожить их, если хотите так, как проживает «предлагаемые обстоятельства» актер в системе Станиславского.

Первый прием состоит в том, чтобы вообразить отсутствие собственного «я». Это парадоксально, но, тем не менее, для многих такое задание интуитивно понятно. На самом деле получается, что нужно воспринимать мир без автономного «я». Это автоматически значит и без пустых усилий, поскольку пустые усилия крепко–накрепко связаны с переживанием такого автономного, отрезанного, отделенного от мира «эго». С переживанием «эго», по большому счету, трансцендентного и чуждого миру, во всяком случае, не присущему ему органически. С переживанием «эго», существующего в мире как монада, закрытая со всех сторон и изолированная от всех остальных монад. С переживанием «эго», которое противостоит миру. Можно было бы сказать, что именно пустые усилия создают такое чувство «эго» или автономного «я». Можно сказать и так, что вера в такое изолированное «я» «продуцирует» пустые усилия.

Конкретные инструкции: «Нужно смотреть вокруг, одновременно представляя, что вас еще или уже нет. Смотреть, представляя, что вы еще не начали своего существования или оно уже закончилось». Тут может возникнуть масса философских вопросов. Кто же тогда воспринимает? «Чистое сознание»? «Просто зеркало»? Как это возможно? В попытках ответа на эти вопросы можно утонуть, и не следует пытаться отвечать на них. Наша цель гораздо скромнее и важнее философских интерпретаций – осознанно испытать состояние, свободное от пустых усилий по изменению собственного восприятия.

Можно также «смотреть вокруг, одновременно представляя, что у вас нет головы. Вместо нее – пустое пространство». Мы привыкли помещать центр своей психической деятельности именно в голову (во всяком случае, в нашей культуре так принято). И представляя, что у вас нет головы, вы тем самым представляете, что нет этого центра. И тогда опять же некому производить пустые усилия. И тогда опять вы воспринимаете окружающее без них, как бы «чистым сознанием».

Второй прием заключается в том, чтобы вообразить другое «я». Вообразить себя в роли существа, свободного от пустых усилий в принципе.

Кто «a priori» не совершает пустых усилий? Пустых усилий не производит, например, сильно уставший человек (по той причине, что у него нет на них сил). Не напрягается попусту мудрец (иначе, какой же он мудрец?). Не вмешиваются насильно в собственную душевную жизнь маленькие дети и животные (как существа, не противопоставляющие себя природе). Осматривая новые места, обычно воспринимает их не изменяя, «такими как они есть», путешественник (потому, что именно в таком восприятии состоит его цель).

Нужно представить, что вы – кто-нибудь из этих персонажей. И смотреть вокруг из этой роли.

Третий прием состоит в том, чтобы вообразить «духовно нищее» «я». «Представьте, все ваши страхи о своем ужасном моральном облике – чистая правда. И есть Высшая Сила, готовая прийти к вам на помощь, поддержать, принять и изменить Вас в лучшую сторону. Но она не может вступить во взаимодействие с Вами, пока Вы надеетесь на свои силы, на то, что Вы что-то можете сделать с собой самостоятельно. Она поможет Вам только тогда, когда Вы осознаете свою истинную немощность, исповедуете то, что сами ничего не можете в морально–нравственном плане. Осознаете, что Вы на самом деле нравственный инвалид и своими силами не способны стать лучше ни на йоту, и соответственно, все свои упования возложите на помощь Свыше. И вот Вы все это осознаете, воочию видите свою «нищету». Попробуйте вжиться в эту ситуацию. И посмотрите, как измениться Ваше восприятие.»

Следующие два приема состоят в том, чтобы тоже наблюдать происходящее, но при этом особым образом перераспределять внимание. Перераспределение внимания требует траты энергии, которая как бы отбирается у пустых усилий. На фоновые пустые усилия к не остается сил, и за счет этого они блокируются.

Четвертый прием. Воображение того, что все воспринимаемое, все окружающее находится в единстве, представляет собой единое взаимозависимое целое, что конкретные вещи незримым образом не отделимы от этого целого. Внимание, таким образом, должно быть направлено и на отдельные вещи, а на их связь друг с другом, то есть на все сразу.

«Итак, смотрите вокруг, представляя, что все на свете существует как единая субстанция, как единая Энергия. Единая, одна и та же во всем, только проявляющаяся по–разному в разных вещах. Представьте себе, что все вещи, события, все якобы отдельные моменты, существующие вокруг, на самом деле – волны единого океана. Волна только как бы отдельна от океана, как бы самостоятельна, но на самом деле, она – его часть, в ней та же природа (вода)».

Возможно также, что пустые усилия, направленные на улучшение собственных эмоциональных реакций на окружающее становятся здесь невозможными не только энергетически, но еще и вот по какой причине. Изменять, улучшать можно только реакции на отдельные вещи, противостоять можно только собственной реакции на отдельные аспекты реальности, но не реальности целиком, как «всему, что есть». Но невозможно изменить «отдельную» волну, не изменяя при этом весь океан, «все на свете». И остается тогда только «оставить все как есть». Можно испытывать неудовольствие от отдельных проявлений жизни и бороться с ним, но трудно испытывать неудовольствие от жизни как таковой, от жизни вообще. (Разумеется, мы здесь имеем дело с пациентами без тяжелой витальной депрессии с суицидальным риском, когда именно жизнь, как таковая, может восприниматься ужасной и неприемлемой).

Той же цели можно достичь, если попытаться воспринимать не конкретные окружающие предметы, а фон, на котором они существуют. Этот фон можно понимать как физическое пространство или как пространство собственного сознания. И то и другое обычно представляется вездесущим и постоянно существующим «задним планом» нашего восприятия.

«Попробуйте смотреть не на вещи вокруг вас, а на пространство (или сознание), в котором они существуют. Смотреть не на вещи, а на резервуар, в котором они находятся.»

Если человек ставит перед собой такую задачу, он замечает, что опять же видит мир как целое. Физическое пространство или пространство сознания, как таковые, – это абстракции. Во всяком случае, мы не имеем возможности воспринять пространство отдельно от вещей внутри него или сознание отдельно от его содержания. Пытаясь смотреть на пространство как таковое, мы неизбежно видим вещи, предметы. Только тогда мы не «прилипаем» к изолированным вещам, а видим их как бы вместе, как бы все сразу, то есть внимание как бы рассеивается, «растягивается» или скорее блуждает, очень быстро и почти незаметно перескакивая с объекта не объект. Вещи опять оказываются во взаимодействии и взаимозависимости. А пространство играет единственную, но чрезвычайно важную роль «соединительной ткани», скрепляющей отдельные моменты бытия между собой. Такое перераспределение внимания «обесточивает» пустые усилия. К тому же, пустые усилия по улучшению реакций на отдельные вещи становятся ненужными и невозможными в свете этой неизбежной целостности, когда «все в мире уравнивается».

Можно сформулировать инструкции более мягко как «восприятие предметов одновременно с фоном».

Пятый прием. Внимание к настоящему моменту. «Пожалуйста, постарайтесь пребывать здесь и сейчас, все время возвращать внимание к настоящему моменту, к тому, что протекает в реальном времени, к краткому «мигу между прошлым и будущем».

Это трудно, требует много энергии, которой в этом случае уже не хватает на пустые усилия. Кроме того, пустые усилия, хотя и происходят здесь и сейчас, всегда направлены в будущее. Это всегда забота о еще не наступившем, о том, что еще только может произойти. Поэтому, когда вы концентрируетесь на настоящем моменте, «охотитесь» именно за ним, вы тем самым выбиваете из– под пустых усилий почву. Восприятие мира меняется тогда примерно также, как и в предыдущих случаях.

Это задача, однако, реализуется более трудно, чем в предшествующих упражнениях, если, конечно, у вас нет медитативных навыков. Внимание, как мы уже говорили ранее, вообще трудно удерживать на одной точке, даже если такой точкой является вечно меняющееся настоящее мгновение.

Одним из способов все-таки осуществить это является инструкция «делать все чуть медленнее». Эта инструкция требует какой-либо моторной активности, какого-то дела – просто хождения, физических упражнений, передвижения предметов, уборки, мытья посуды, – неважно, какого именно. Важно тут именно «чуть». Замедлять свои действия, но «чуть–чуть», еле заметно даже для самого себя так, чтобы оставалось сомнение «замедляю я или нет?». Эта инструкция неизбежно будет держать внимание на настоящем мгновении и, как следствие, устранять пустые усилия.

Наконец, шестой прием состоит в прямом побуждении совершать внутренние действия, противоположные тем, в которых пытаются реализоваться пустые усилия.

Инструкции могут звучать примерно следующим образом: «В плохом своем состоянии мы обычно пытаемся улучшить свои эмоции по поводу того, что воспринимаем. Сейчас на несколько минут наша задача – не улучшать реакции ни на что из того, что попадает в ваше поле зрения. Смотреть просто, не улучшая. Давать всему (и прежде всего вашим эмоциям) существовать, оставлять все как есть, разрешать всему быть так, как оно есть, не вмешиваясь в природу мира и себя самого. Говоря короче и проще – не улучшать свои эмоции.»

Для некоторых людей, я замечал, такой прямой метод является самым действенным.

Выполняя все эти приемы можно воспринимать в какой угодно модальности – в зрительной, слуховой или кинестетической. Можно при этом находится в неподвижности и фиксировать взгляд, а можно нерезко шевелиться и небыстро передвигаться по комнате – это нужно оставить на откуп индивидуальным предпочтениям.

Не все пациенты одинаково хорошо реагируют на все пять приемов. Какие-то из приемов могут казаться кому-то скучными, невыполнимыми, страшными и т.д. Но обычно, хотя бы одно из этих упражнений приходится по душе. Именно их и нужно использовать в дальнейшем.

Не имеет значения, надолго ли человек, выполняющий эти инструкции погружается в созерцание–невмешательство – на несколько минут или на несколько мгновений. Нескольких секунд вполне хватает для того, чтобы «вдохнуть свежего воздуха свободы от пустых усилий». Делать это следует не очень редко, но и не очень часто – 3-5 раз в день вполне достаточно. Очень быстро у пациента возникает ощущение, что истинная, настоящая, радостная, естественная жизнь на самом деле все время рядом, просто скрыта от взора, затуманенного пустыми усилиями. Но стоит лишь руку протянуть, и можно ее ощутить. Это мощный якорь. Корабль теперь привязан и, хотя и может отплывать, но только на длину цепи.

Такими простыми и как бы незначительными упражнениями можно задать мощный вектор по направлению к жизни без бессмысленной и изнурительной тирании иллюзорного самоконтроля.