4.2.1. Регуляторное недоразвитие с трудностями удержания алгоритма деятельности

Для этой формы регуляторной недостаточности (условно определяемой как «лобный тип») характерны следующие особенности.

Типичные особенности раннего возраста. Пренатальный и перинатальный периоды не имеют существенных отличий от среднестатистических. На первом году жизни дети относительно спокойны, при этом иногда отмечаются нарушения сна (прерывистый, короткий сон, инверсия сна – ребенок «гуляет по ночам»), сохраняющиеся до 1,5–2 лет. Моторное развитие соответствует средним срокам, речевое – средним или поздним нормативным. Повышенное упрямство, возбудимость отмечаются родителями с года и даже ранее. Характерно не раннее (чуть позже среднего, но укладывающееся в нормативные сроки) появление фразовой речи – к 2,5–3 годам. Проблемы в поведении становятся явными к 3 годам, что обычно совпадает с проявлениями возрастного кризиса. Основная жалоба родителей в это время – непослушание, неуправляемость, упрямство. Часто отмечаются трудности формирования навыков опрятности (приучения к горшку).

Проблемы с вниманием и поведением имеют тенденцию к нарастанию с повышением социальных требований и далеко не всегда компенсируются самостоятельно (без коррекционных мероприятий).

Внешний вид, специфика поведения. В отличие от детей с другими формами регуляторной недостаточности дети с данным нарушением обычно выглядят достаточно крепкими физически, здоровыми.

Специфика поведения определяется в первую очередь импульсивностью и низким произвольным контролем. Моторная активность повышена с преобладанием общих движений, связанных с перемещением в пространстве. Суетливость, хаотичность, «беспокойство на одном месте» не очень характерны для этого типа детей. Двигательная активность относительно целенаправленна и носит по большей части характер действий. Однако действия эти импульсивны, недостаточно соотнесены с окружающей обстановкой, с социальными ограничениями. Очень часто действия таких детей носят деструктивный характер: разобрать, разломать, оторвать и т. п.

Главной причиной поведенческих проблем обычно является выраженная импульсивность. Ребенок не может отказаться от сиюминутных желаний, не задумывается о последствиях своих действий. Он пытается схватить все, что привлекает его внимание, берет чужие вещи без спроса, затевает драку по малейшему поводу, может убежать от взрослого в ответ на его просьбу или запрет и т. п.

Высокая моторная активность присутствует в течение всего дня, несколько снижаясь при утомлении (при этом снижается и самоконтроль). В присутствии детей, под воздействием ярких впечатлений гиперактивность нарастает, вместе с ней нарастает и импульсивность. Моторная активность у таких детей обычно потенциирует саму себя (дети «сами себя заводят»).

Поведенческие трудности обычно наиболее ярко выражены в школе: могут грубо нарушаться дисциплинарные требования, например, во время урока ребенок самовольно перемещается по классу, громко разговаривает, может выйти из класса и т. п. Дистанция с посторонними взрослыми снижена. В отдельных случаях дети могут быть достаточно агрессивными. Единственным эффективным ограничением часто бывает лишь страх наказания. Члены семьи или педагоги с мягким стилем воспитания практически не могут управлять поведением ребенка.

Порой поведение ребенка представляется взрослым как нарочитое нарушение всех ограничений и запретов. Он прыгает с высоты, стучит палками, бросается тяжелыми предметами, залезает в труднодоступные места. Вследствие повышенного влияния поля и примитивности действий его поведение выглядит как поведение ребенка существенно более младшего возраста в состоянии возбуждения. В эти моменты повышается травмоопасность, прежде всего для окружающих.

Неврологические и соматические особенности. У детей нередко наблюдаются легкие признаки гидроцефалии (вентрикуломегалии) без явных симптомов внутричерепной гипертензии. В дошкольном (реже в младшем школьном) возрасте при осмотре невролога выявляются мягкие неврологические симптомы, которые можно расценивать как признаки функциональной недостаточности (незрелости) лобных отделов коры головного мозга: элементы рефлексов орального автоматизма, хватательных автоматизмов, паратонии (феномен «сопротивления»); а также элементы моторных персевераций и инертность при выполнении двигательных программ. Недостаточно развита мелкая моторика, наблюдается значительное количество синкинезий, характерно избыточное повышение тонуса сгибателей в процессе произвольных движений кисти. Наибольшие сложности вызывает динамическая организация произвольных движений (усвоение двигательной программы, переключение движений). Общая моторика, как правило, развита существенно лучше, чем мелкая.

При нейропсихологическом обследовании выявляется синдром недостаточности префронтальных отделов мозга.

При данном варианте дизрегуляции тики встречаются относительно редко. Но если встречаются, то имеют более тяжелое течение, часто оказываются резистентными к терапии, принимают распространенный и генерализованный характер (иногда в этих случаях выставляется диагноз «синдром Жиля де ля Туретта»). По-видимому, сочетание данного варианта дизрегуляции с тиками свидетельствует о глубоких нарушениях корково-подкоркового уровня.

Сон у таких детей, как правило, глубокий (профундосомния). Наблюдается неорганический энурез, недержание мочи во время дневного сна, а в дошкольном возрасте нередки и нарушения контроля мочеиспускания в бодрствующем в состоянии (периодически ребенок заигрывается и упускает мочу). Может длительно формироваться или быть неустойчивым контроль за дефекацией.

Латеральные предпочтения. В целом, как и в среднем по популяции, наличие знаков атипичного развития не характерно ни для детей с данной формой регуляторной незрелости, ни для двух других форм. Но, как и при других вариантах отклоняющегося развития, наличие большого количества левосторонних предпочтений является отягощающим фактором, часто определяющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и подбор, и последовательность введения различных коррекционных мероприятий.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Работоспособность снижена умеренно. Темповые характеристики деятельности крайне неравномерны (в первую очередь за счет импульсивности и трудностей целеполагания, осуществления целенаправленной деятельности). Ребенок скорее пресыщаем, чем истощаем. Чем более выражены признаки неврологического неблагополучия, тем более сниженной оказывается и сама работоспособность. Этот показатель (снижение работоспособности) еще более негативно сказывается на возможности произвольной регуляции самой деятельности, приводит к инертным ее формам.

Одна из ведущих проблем учебной деятельности состоит в недостаточности именно произвольных компонентов внимания, которые определяют такие его характеристики, как избирательность, распределение, устойчивость. Внимание напрямую зависит от внешних стимулов. Его уровень часто прямо пропорционален уровню сенсорной стимуляции – яркости и неожиданности стимула. Для поддержания внимания к объекту необходим постоянный приток новых стимулов. Без дополнительной сенсорной стимуляции внимание быстро истощается и переключается на посторонние стимулы. Не только в учебной деятельности, но и в игре ребенок быстро бросает игрушку, потерявшую свойства новизны (и вследствие этого потерявшую для него привлекательность), и ищет новых ярких впечатлений.

Невозможность удержания внимания без постоянной сенсорной стимуляции и высокая отвлекаемость ведут к неспособности распределять внимание – то есть удерживать в фокусе два и более стимулов (признаков). Произвольное переключение внимания также вызывает трудности. Это выражается в инертности отдельных действий и деятельности в целом (в тяжелых случаях доходящих до ригидности).

Проблемы учебной деятельности в значительной степени осложняются дефицитом функций программирования и контроля.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Деятельность ребенка импульсивна, ему трудно удерживать ее алгоритм. Программирование и контроль деятельности максимально дефицитарны при этом варианте регуляторной незрелости. В этом случае поведение становится плохо управляемым, ребенку необходима не столько мотивация, сколько регуляция, программирование деятельности и ее контроль извне, причем контроль пошаговый (в некоторых случаях он требуется вплоть до 10—11-летнего возраста). Трудности удержания алгоритма проявляются при выполнении различных заданий, даже простых моторных проб, в обыденной жизни, даже в таких привычных действиях, как одевание, собирание портфеля и т. п.

Адекватность. Как уже отмечалось, адекватность оказывается сниженной в силу трудностей удержания того или иного правила или алгоритма, недостаточной целенаправленности деятельности, особенно в ситуации утомления. Так, ребенок в начале работы может еще не проявлять признаков неадекватности (как при обследовании, так и в любой другой ситуации), но по мере утомления признаки поведенческой неадекватности могут нарастать иногда вплоть до полной неадекватности, характерной для гораздо более тяжелых типологических вариантов.

Критичность. То же относится и к критичности: по мере утомления и психического истощения ребенка она снижается. Однако правильно организованный внешний контроль, достаточная мотивация (соответствующая эмоционально-личностным особенностям и возрасту ребенка) могут повысить показатели критичности даже на фоне утомления.

Обучаемость. При правильно организованных условиях проведения диагностического обследования, обучения, правильном расчете сил ребенка и адекватной организующей помощи обучаемость в целом соответствует возрастной норме. Однако при выраженном утомлении и полной невозможности организации собственной деятельности ребенка об обучаемости вообще не приходится говорить. Именно в такой ситуации возникают дифференциально-диагностические ошибки, и ребенку может быть неправомерно выставлен такой диагноз, как «умственная отсталость» и др. Но чем старше ребенок, тем сильнее будут сказываться трудности удержания программы, дефицит контроля за результатом деятельности на обучаемости.

Для успешного обучения такому ребенку требуется адекватная организация условий и процесса, жесткий внешний контроль.

Особенности сформированности познавательной деятельности. В целом познавательная деятельность оказывается дефицитарной именно в звене произвольной регуляции. Сами отдельные функции и процессы: восприятие, внимание, память, речемыслительная деятельность, в том числе вербально-логическое мышление и др., часто первично не дефицитарны. Страдает именно деятельность: произвольное запоминание, произвольное внимание, другие компоненты, требующие программирования, выстраивания алгоритма. Часто в процессе диагностики выявляются трудности распределения внимания, хотя при контроле эти проблемы минимизируются. Очевидно, что при этом наиболее затруднена работа, требующая контрольных операций, выполнения всех вариантов заданий конструктивного характера деятельности по образцу и т. п. Также невозможно выполнение заданий, требующих собственно программирования, выстраивания алгоритма деятельности. Как уже отмечалось, при организации деятельности ребенка взрослым, создании ситуации внешнего программирования и контроля или адекватной организующей помощи результативность выполнения заданий познавательного плана в целом может соответствовать условной норме. Однако чем старше ребенок, тем вероятнее несоответствие уровня его когнитивного развития возрастным показателям, поскольку дефицит регулятивной составляющей не может не сказываться на уровне развития познавательной деятельности в целом.

Развитие речи. Речевое развитие может быть с негрубой задержкой, в том числе страдает и звукопроизношение (по типу стертой дизартрии). На первых порах в словаре ребенка преобладают глагольные формы. Иногда речь остается такой вплоть до 5–5,5 года. Голос громкий, иногда с недостаточностью модуляции. Развернутая речь долго сохраняет негрубую аграмматичность, иногда до 6,5–7,5 года. При этом, если спросить ребенка, как правильно сказать, он может тут же верно согласовать слова в предложения. Речь, как и вся деятельность, по большей части импульсивна, носит комментирующий характер и как бы непроизвольна. Вплоть до 8—9-летнего возраста такие дети, выполняя какую-либо деятельность, комментируют ее вслух, отпуская в том числе и эмоциональные комментарии. При большом объеме признаков неврологического неблагополучия речь может быть дизартричной с типичным «обтаиванием» окончаний и неразборчивостью фразы для других.

Письменная речь отражает все характерные для этого варианта нарушения особенности звукопроизношения и предложнопадежного управления. Кроме того, за счет импульсивности возникают «ошибки внимания», которые не могут быть квалифицированы логопедом как специфичные для той или иной формы дизграфии. Чтение угадывающее, забегающее, часто с непониманием смысла за счет импульсивной опоры на отдельный случайно выбранный и несущественный фрагмент сюжета.

Игровая деятельность. В игре ребенок непоследователен, перескакивает, не удерживает последовательность ходов, не может дождаться своей очереди, поэтому часто конфликтен и несдержан. Как правило, легко сходится с детьми, но так же легко и расходится. Часто не учитывает ответные реакции других детей. Такому ребенку трудно, а зачастую и невозможно предсказать результаты своего поведения, а также эмоциональные и поведенческие реакции других детей в ответ на его поведение. Затрудняется он и в удержании роли, ребенок дошкольного возраста нередко вообще не в состоянии удерживать роль в определенном ключе. Часто играет «хором» с другими ролевыми персонажами, и это копирование (по сути, следование внешней программе) удается хорошо.

Вследствие высокой чувствительности к сенсорным стимулам во время игры ребенок легко перевозбуждается. Психическая активность повышается при увеличении сенсорной стимуляции – возбуждающее действие оказывают новая обстановка, новые игрушки, большое количество игрушек, большая компания, громкие звуки, яркие краски и т. д. Это проявляется также в экспансивном поведении.

Особенности эмоциональной сферы и межличностного общения. Дети импульсивны, ведомы внешними стимулами и полезависимы. В новой обстановке они обычно еще более расторможены. Сильно отвлекаемы. В школьном возрасте зависят от поведения других: если все ведут себя правильно, то вероятность поведенческих срывов уменьшается. Вся картина эмоционального поведения напоминает поведение ребенка более младшего возраста. В целом отмечается невозможность контроля и регуляции собственного эмоционального поведения.

Самооценка у таких детей в основном неустойчива, может быть неадекватной: как импульсивно завышенной, так и заниженной. Уровень притязаний зависит от предыдущего опыта: если что-то получалось хорошо – то высокий, и наоборот. При этом имеются трудности сравнения результатов своей деятельности с результатами других детей.

Сформированность компонентов базовой структурной организации. Общая структура и пропорции несформированности отдельных компонентов базовой структурной организации неравномерны, что и определяет парциальность психического развития.

Наиболее проблемной является сфера регуляции психических процессов. Среди особенностей непосредственно регуляторного обеспечения психической активности на первый план выходит выраженная несформированность программирования и контроля деятельности, трудности удержания алгоритма деятельности, что и дало название этой группе. При обследовании недостаточность произвольной регуляции выявляется, начиная с заданий на удержание простой двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов).

Очевидно, что иерархически более высокие уровни регуляции деятельности: волевая регуляция поведения, собственной эмоциональной экспрессии, межличностных коммуникаций как отражения правил поведения и социальных норм – оказываются недостаточно сформированы, а в тяжелых случаях грубо дефицитарны.

Все это не может не оказывать влияния на формирование ментальных структур, которые в этом случае негрубо дефицитарны. Наиболее очевидна при оценке феноменологических проявлений недостаточность вербализации пространственных представлений, что влечет за собой в том числе и трудности понимания отдельных пространственно-временных и квазипространственных речевых конструкций. Как следствие, затруднена и речевая регуляция собственного поведения. Этот факт (как изолированный феномен) неоднократно отмечается в современной литературе. Недостаточность базовых регуляторных структур и отчасти, вследствие этого, и ментальных структур приводит к дефицитарности познавательной деятельности в целом, но в первую очередь в звене регуляции.

Что касается аффективной организации, при данной форме регуляторной недостаточности, как правило, наблюдается искажение пропорций системы, в первую очередь за счет негрубой гиперфункции 3-го уровня аффективной регуляции (уровня аффективной экспансии). Ребенок в этой ситуации склонен привлекать к себе внимание любыми средствами, легко вступает в контакт с другими детьми и с легкостью заражается состоянием другого человека. Ему требуется постоянная оценка его деятельности, интенсивное внимание к себе. Следует подчеркнуть, что эта диспропорция значительно менее выражена, чем в случае аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития. Регулирующие влияния 4-го уровня (уровня эмоционального контроля) ослаблены, в том числе и за счет недостаточности контроля собственных эмоциональных проявлений. Ребенок проявляет отсутствие усталости от общения и невысокую требовательность к его качеству, демонстрирует конформность и легкость подчинения правилам, выработанным другими, и т. п.

Разграничение с другими категориями отклоняющегося развития. В первую очередь необходимо отграничивать эту форму регуляторной недостаточности от аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития, особенно в ситуации, когда ребенок истощен, утомлен.

В раннем и младшем дошкольном возрасте важна дифференциация с вариантами задержанного развития.

Следует также разграничить эту форму регуляторной недостаточности с вариантом экстрапунитивного дисгармоничного развития, особенно это важно в предподростковом и подростковом возрастах, когда описываемая форма дизрегуляции и истинная дисгармония экстрапунитивного типа феноменологически чрезвычайно близки, но в своей основе имеют совершенно различные механизмы. В частности, у детей с дисгармоничным развитием наблюдаются зрелые механизмы регуляции собственной деятельности и фактически отсутствуют знаки неврологического неблагополучия[26].

Нередко приходится проводить дифференциацию с недостаточностью вербально-логического компонента познавательной деятельности (преимущественно в раннем и среднем дошкольном возрасте).

Кроме того, важно дифференцировать данную форму дизрегуляции с состояниями, в которых ребенок находится в результате применения лекарственных средств, в частности психотропных веществ.

Очень редко, но все же встречаются ситуации, когда данную форму дизрегуляции нужно разграничивать с медленно прогрессирующими вариантами искаженного развития, в первую очередь с искажением преимущественно когнитивной сферы.

Психологическая коррекция. Основной вид психологической коррекции – развитие произвольного контроля и внимания, начиная с произвольной двигательной активности. Для детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов адекватны методы коррекции произвольной активности и внимания, предложенные Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой (Пылаева, Ахутина, 2004). Можно формировать произвольную регуляцию деятельности по программе Н.Я. Семаго (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000, 2005а). Возможно использование и программы психомоторной коррекции.

Возможно также применение различных вариантов игровых компьютеризированных методик тренировки активного внимания и различных методов поведенческой терапии. Важно лишь учитывать имеющиеся при использовании всех этих техник и программ противопоказания (в основном касающиеся неврологического состояния ребенка).

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. В дошкольном возрасте такой ребенок доставляет множество хлопот, поэтому стратегия «построения» его жизни, начиная с ДОУ, должна выстраиваться, исходя из следующих положений:

• Среда, в которой находится ребенок, должна быть по возможности постоянной. Недопустима частая смена групп, воспитателей и детей в группе. В идеале воспитатели должны быть строгими, но уравновешенными, умеющими «держать» ребенка и жестко придерживаться режима и правил, принятых в детском саду. Именно таким образом, за счет «внешнего скелета» – жизненного уклада детского сада осуществляется регуляция поведения ребенка. Особую сложность представляют выпадающие из общей череды события: праздники, поездки, экскурсии и т. п. Во время подобных мероприятий ребенок должен быть под жестким контролем взрослого (родителя, воспитателя, психолога и др.). Хорошо, если сопровождающий взрослый комментирует ребенку правила и особенности поведения в каждый конкретный момент, тем самым формируя регуляцию извне.

• Подобная внешняя жесткая регуляция осуществляется на фоне специфичной коррекционной работы, в которой постоянно нуждается ребенок.

• Если поведение ребенка не позволяет ему удерживаться в обычном ДОУ (тем более на протяжении длительного времени, в том числе и при наличии специалиста сопровождения), то решением консилиума ДОУ ему может быть рекомендовано посещение группы кратковременного пребывания.

• В школе, где обучается ребенок, должны быть небольшие классы (9—14 детей). При этом должна быть предусмотрена возможность адаптивного пребывания ребенка в школе.

• Желательно, чтобы такой ребенок имел свое четкое место в классе, позволяющее педагогу держать его в поле зрения и управлять его поведением (не за первой партой, не за последней и не в крайнем ряду). Хорошо, если соседом по парте будет организованный ученик, способный частично взять на себя функцию внешнего контроля. С этой задачей обычно неплохо справляются послушные, аккуратные и при этом добрые девочки.

• Такой ребенок может организовать себя, если ему дать какое-либо важное, но не сложное общественное поручение: например, посмотреть, у всех ли детей учебники правильно лежат на парте (это дает ребенку возможность свободно передвигаться по классу и способствует самоорганизации).

• Внешняя среда класса не должна быть чрезмерно перегруженной, чтобы не отвлекать ребенка. Если вокруг доски все время появляется новый наглядный материал, то ребенок будет отвлекаться.

• Должно быть минимизировано количество вещей на парте (учебник, тетрадь, ручка, карандаш – и все, а портфель может быть и вне зоны досягаемости ребенка).

Еще раз отметим, что дети лучше себя организуют со строгими взрослыми, при дозированном, но не постоянном контроле, поддаются скорее строгой организации, нежели эмоциональным воздействиям, понимают «язык силы». В критических случаях нуждаются в постоянном контроле. Такой ребенок должен сидеть рядом с учительским столом и желательно так, чтобы он не мог задевать детей, выходящих отвечать к доске. Алгоритмизация деятельности значительно повышает ее продуктивность и уменьшает необходимость помощи со стороны взрослого.

Из специалистов сопровождения необходимо отметить в первую очередь врача-невролога, психотерапевта, специалиста ЛФК, педагога дополнительного образования.

Подключение системной, хорошо структурированной логопедической помощи ребенку (если есть показания) поможет выстраиванию функций программирования и контроля.

Ребенку необходимо наблюдение, планомерное сопровождение и отслеживание динамики развития неврологом, а в резко выраженных случаях и детским психиатром. Достаточно эффективной бывает адекватная медикаментозная коррекция (при данном варианте регуляторной несформированности оправдано применение средств ноотропного и стимулирующего действия, иногда в сочетании с очень мягкими седативными средствами).

Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа с медицинским сопровождением. В запущенных случаях, особенно если работа начинается после 8–9 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (как правило, дисгармоничного развития экстрапунитивного варианта). Риск подобной девиации при данном варианте регуляторной несформированности очень высок не только в вышеприведенных ситуациях, но и в целом. В этих случаях большое значение имеет представленность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как наличие признаков атипичного формирования межфункциональных взаимодействий, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только психотерапевтическая работа на феноменологическом уровне без медикаментозной поддержки и т. п.).

Поскольку в подростковом возрасте часто наблюдается усиление поведенческих девиаций, в этой группе самый высокий риск развития грубых нарушений социального поведения, крайне высоки подверженность «дурным влияниям» социальной среды и склонность к правонарушениям.