2.3. Поврежденное развитие

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному мы относим такие виды отклоняющегося развития, когда имеется какое-либо повреждающее воздействие, в первую очередь на центральную нервную систему ребенка, либо была психическая травматизация. Принято считать, что феномены повреждения возникают только при воздействии повреждающих факторов после возраста 2,5–3 лет, когда часть психических функций уже сформирована или находится в активной стадии формирования. При этом именно фактор возраста, при котором возникло повреждение, имеет приоритетное значение для выделения такой группы.

В этой ситуации скорее следует говорить не столько о недостаточной сформированности базовых структур психического, сколько об особенностях их дальнейшего развития в условиях последствий органического повреждения.

При наличии у детей психической травмы можно говорить о непосредственном повреждении системы аффективной организации, и потому такие дети выделяются в особую подгруппу поврежденного развития.

Основные критерии выделения типа поврежденного развития:

• Наличие объективно подтвержденного повреждающего воздействия и соответствующего повреждения центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоль, менингит, энцефалит и т. п.), либо объективное наличие психотравмирующего воздействия (социальная или техногенная катастрофа, увечье, физическое или эмоциональное насилие и т. п.).

• Время повреждения ЦНС (после 2,5—3-х лет).

• Условно-нормативное или близкое к нему психическое развитие ребенка к моменту повреждающего воздействия[10].

• Значительное изменение психического развития (в диапазоне, превышающем рамки, определенные клиницистами для выздоровления), изменения состояния отдельных функций или функциональных систем в сторону ухудшения. Данный критерий можно рассматривать как специфический именно для этого типа отклоняющегося развития. Именно при воздействии (как правило, достаточно кратковременном по отношению к диапазону развития в целом) повреждающего фактора происходит резкое изменение всех показателей развития и физического, и психического. Это, наверное, единственный из всех вариантов развития, когда наблюдается такая резкая смена вектора и динамики развития[11].

Этот тип разделяется на два вида (рис. 2.4):

• Развитие после органического повреждения ЦНС.

• Развитие на фоне посттравматического синдрома после психической травмы.

Рис. 2.4. Виды поврежденного развития

При повреждении ЦНС в качестве одного из основных показателей, определяющих специфику развития ребенка и необходимую помощь, следует считать объем повреждения. Помимо этого, психологическая специфика поврежденного развития будет определяться:

– локализацией повреждения;

– периодом, прошедшим после повреждения (стаж заболевания);

– наличием общемозговых реакций (внутричерепная гипертензия, изменение сосудистого тонуса и т. п.).

Учитывая показатель объема повреждения как наиболее существенного и фактически системообразующего (в ситуации повреждения ЦНС), мы разделяем развитие после органического повреждения ЦНС на два варианта:

• локально поврежденное развитие;

• диффузно поврежденное развитие.

При повреждениях ЦНС обычно выставляется неврологический диагноз, отражающий характер поражения либо заболевания центральной или периферической нервной системы, и сопутствующие медицинские диагнозы.

В качестве причин локально поврежденного развития рассматриваются локально очерченные травмы, новообразования, ограниченные кровоизлияния, очаги эпилептической активности, кисты и т. п.

К диффузно поврежденному развитию могут приводить такие заболевания, как тяжелые прогрессирующие формы гидроцефалий, менингит, энцефалит, другие мозговые инфекции, тяжелые травмы мозга – сотрясения или ушиб мозга, выраженный эписиндром, возникший после 3–3,5 лет, обширные кровоизлияния, состояния после нейрохирургических вмешательств и т. п. Здесь же следует рассматривать и особенности лечения ребенка после оперативного удаления злокачественных или рецидивирующих доброкачественных опухолей. В данном случае можно говорить о своеобразном переходе состояния от варианта локально поврежденного к варианту диффузно поврежденного развития.

Огромную роль будут играть и социальные условия развития как один из определяющих факторов компенсации. Например, отсутствие адекватных лечебных мероприятий, несоответствие медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка, попустительство родителей, недооценка ими возможных последствий повреждения или психологической травмы приведут к усугублению ситуации.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние. Чем раньше возникло повреждение, тем более вероятно, что развитие ребенка будет приобретать черты, схожие с вариантами тотального недоразвития. И это понятно, поскольку, чем длительнее формируется психическая функция, чем она «моложе» на момент повреждения, тем более глубокую степень недоразвития она будет иметь после повреждения. То есть при вариантах поврежденного развития чаще всего мы имеем сочетание черт повреждения и недоразвития психических функций и систем. Это известный, но на практике часто не принимаемый во внимание факт.

Особый вид поврежденного развития – психическая травма. До настоящего времени психическая травма рассматривается вне контекста специальной психологии, она не включена ни в одну из существующих психологических типологий. В то же время именно с ней работают психологи и психотерапевты. Мы рассматриваем психическую травму как вариант отклоняющегося развития еще и по следующим причинам:

• Таким детям необходимы специализированные образовательные условия, особое отношение со стороны участников образовательного процесса, особый образовательный маршрут и специфичная коррекционная психологическая работа.

• Это область деятельности психолога, в том числе психолога образования, поскольку дети с острой психической травмой, в посттравматическом состоянии, в ситуации хронической психической травматизации развиваются, учатся в школе.

• Это состояние может встречаться при определенных вариантах дефицитарного развития (в частности, при дефицитарности опорно-двигательного аппарата без снижения интеллектуальных возможностей), при серьезных травмах иного рода, тяжелых соматических заболеваниях. Трагические переживания часто возникают на терминальной стадии жизни, к которой привело заболевание или повреждение, если ребенок способен осознавать свое состояние. Часто он при этом остается в образовательной среде и нуждается в специальной помощи психолога.

Мы считаем, что наша модель может оказаться эвристичной для анализа различных вариантов посттравматического стресса и психологической помощи детям с психической травмой. В этих случаях можно говорить о деформации или даже своеобразной ситуативной, временной поломке аффективной организации поведения и сознания, которая будет приводить к изменению структур произвольной регуляции и глубинных подуровней пространственно-временных репрезентаций. То есть в целом будет изменяться вся уровневая система базовой структурной организации психики, приводя к широко известным поведенческим и когнитивным эффектам.