5.3. Неравномерно задержанное психическое развитие (дисгармонический инфантилизм)

В отличие от предыдущего неравномерно задержанный вариант психического развития характеризуется в первую очередь большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного компонента психической деятельности по сравнению со зрелостью произвольной регуляции, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер.

В случае этого варианта задержанного развития понятие «дисгармонический инфантилизм» определяется нами несколько иначе, чем в подходе отечественных психиатров (см., например, работы Г.Е. Сухаревой и др.). С точки зрения психологического анализа мы говорим не только об аффективно-эмоциональной сфере, но и об определенной дисгармонии развития (различной возрастной динамике формирования) всех других психических сфер, об их определенной неравномерности и негармоничности, в то же время не выходящих за пределы социально-психологической адаптации. Таким образом, в нашем понимании понятие «дисгармонический инфантилизм» оказывается значительно более широким по сравнению с классическим психопатологическим подходом.

В рамках нашей модели можно выделить по крайней мере две формы неравномерно задержанного развития, различающиеся поведенческими особенностями и уровнем психического тонуса, в основе которых лежит специфика сформированности уровневой структуры аффективной организации:

• экстрапунитивная форма с повышенным психическим тонусом;

• интропунитивная форма с пониженным психическим тонусом.

Основные диагнозы других специалистов. Диагнозы других специалистов, чаще всего выставляемые для данного типологического варианта: «синдром вегетативно-висцеральных дисфункций», «аффективная неустойчивость», иногда ставится и логопедический диагноз «дислалия». Официальные медицинские диагнозы связаны в первую очередь с соматическим состоянием ребенка, в том числе с особенностями его неврологического статуса. В то же время родители жалуются исключительно на особенности поведения ребенка. В отдельных случаях могут быть поставлены диагнозы (с соответствующими подрубриками, отражающими особенности поведения ребенка на приеме у врача и то, что расскажут родители): «расстройства поведения» (F91^); «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93^), «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94^).

Самый распространенный медицинский диагноз – «невротические реакции». Иногда детям этой категории ставят диагнозы «астено-невротический синдром», «астено-вегетативный синдром», по МКБ-10: «эмоциональные расстройства детского возраста» (F93), «расстройства привязанности» (F94.1), «другие расстройства социального функционирования» (F94.8) и даже «несоциализированное расстройство поведения» (F91.1). Основным критерием такого диагноза для специалиста является недостаточность эффективной интеграции в среде сверстников.

Часто дети с этим вариантом задержанного развития имеют букет самых разнообразных соматических диагнозов.

Следует отметить и не совсем правомерные, на наш взгляд, диагнозы «гиперкинетический синдром» или «синдром повышенной возбудимости» (ставится детям, как правило, до 3-х лет).

Типичные особенности раннего развития. В целом раннее развитие с точки зрения сроков и темпа психического развития ничем не отличается от средненормативного. Антенатальный и пренатальный анамнез – без особенностей. Иногда мамы сообщают о психологическом дискомфорте во время беременности. На первом году жизни встречаются умеренные соматические проблемы – нарушения стула (чаще запоры), диатезы. Раннее психомоторное развитие – по возрасту, иногда с некоторым опережением сроков, сокращением отдельных этапов (таких, как ползание, циклические реакции).

Могут встречаться и некоторые сопутствующие проблемы – невыраженные нарушения мышечного тонуса, мышечные дистонии, проблемы, связанные с негрубым нарушением регулирующего влияния вегетативной нервной системы. Это проявляется и в нарушениях пищеварения – беспричинных нарушениях стула, и в нестабильности терморегуляции – легкости повышения температуры тела, в большинстве случаев сопровождающиеся периодическими нарушениями сна, повышенной возбудимостью, склонностью к реакциям страха. Последнее особенно характерно для раннего возраста.

Такие дети чаще болеют. В анамнезе родители отмечают много нерезко выраженных проблем со здоровьем – то проблемы с кишечником, то простудные заболевания и т. п. Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются аллергические реакции. Бывает, что уже к трем годам выявляются нарушения зрения (в основном в виде снижения остроты зрения).

Ответные реакции взрослых на соматические недуги проявляются в виде повышенного внимания к ребенку, определенного рода гиперопеки: такому ребенку уделяется много времени, ему обычно много читают. Часто болеющего ребенка рано начинают развивать когнитивно, что при сформированных предпосылках развития познавательной деятельности оказывается эффективным.

Порой эти дети более демонстративны и капризны, чем их здоровые сверстники, хотя могут быть и достаточно скованными. Привыкшие удовлетворять свои запросы и настаивать на своем, такие дети иногда становятся тиранами семьи.

У детей с формирующейся экстрапунитивной формой уже на первом году жизни часто проявляется дисфункция регуляторных систем – повышенное беспокойство, повышение спонтанной двигательной активности, плохой сон. С первого года жизни проявляется и склонность к аллергическим реакциям (как правило, кожным). Иногда, обычно после введения прикормов, обнаруживается склонность к рвоте. В остальном период младенчества протекает благополучно.

Характерной чертой раннего развития также является более раннее моторное развитие и достаточно раннее речевое.

До 3-х лет дети поведенчески выглядят старше своего возраста, после 4–5 лет чаще и выглядят, и ведут себя как более младшие.

Появление соматических проблем часто совпадает с этапами социализации ребенка. В младшем дошкольном возрасте типичны дискинезии желчевыводящих путей, запоры, кожные сыпи. В среднем и старшем дошкольном возрасте могут начаться бронхиты, бронхиальная астма, тики, заикание. В школьном возрасте появляются головные боли мигренеподобного характера, боли в конечностях, нарушения терморегуляции, иногда даже обмороки (последние, как правило, после 9—10 лет).

Обычно худые в раннем возрасте, дети после 5–7 лет могут полнеть, появляются симптомы микроэндокринных нарушений.

Возрастные психологические кризисы могут смещаться по времени, не совпадая с когнитивным и речевым развитием: например, проявления кризиса 3-х лет могут отмечаться в возрасте 4–5 лет.

Характерна тяжелая адаптация к детскому саду, которая может осложняться невротическими реакциями, частыми простудными заболеваниями, дебютом хронических заболеваний. Обращение родителей к специалистам, как правило, связано с началом активной социализации ребенка в детском саду, затем в школе.

Дети с интропунитивной формой инфантилизма в младенческом и младшем дошкольном возрасте достаточно упитанны, выглядят здоровыми. При этом наблюдаются признаки рахита, увеличение лимфоидной ткани. Помимо этого, отмечается низкая переносимость физических и психических нагрузок.

В раннем возрасте у этих детей отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): частые срыгивания, запоры или поносы. Родители отмечают также рахит, медленное закрытие родничков, повышенную потливость, «реактивную кожу» (легко возникающую сыпь, кожные раздражения). Со второго полугодия жизни у ребенка наблюдаются достаточно высокие прибавки веса. Характерна склонность к воспалениям верхних дыхательных путей и бронхитам. К среднему и старшему дошкольному возрасту дети часто худеют. С возрастом отмечается постепенное нарастание соматических проблем.

С одной стороны, практически любое хроническое системное заболевание (пороки сердца, ревматоидный артрит, болезни печени, почек,

ЖКТ, бронхиальная астма и др.) отражается на состоянии кровоснабжения, питания и обмена веществ в центральной нервной системе. Однако далеко не всегда заболевания так влияют на психическое состояние ребенка, что можно говорить о данном варианте отклоняющегося развития. В более редком случае такие соматические особенности (в зависимости от компенсаторных механизмов ребенка и стратегии медицинского сопровождения) в возрасте от 3–4 лет до 6–7 лет могут приводить и к более равномерной задержке развития.

С другой стороны, в патогенезе ряда хронических соматических заболеваний значительную роль играет дисфункция ЦНС.

Следует отметить, что и особенности развития ЦНС (которые неукоснительно отражаются в психическом развитии), и соматические особенности, как правило, обусловлены генетически (конституционально). Таких детей можно отнести к группе с «соматогенной задержкой развития» по классификации К.С. Лебединской (1980, 1982).

В данном случае предметом дискуссии могут быть причинно-следственные отношения, которые представлены на рис. 5.2. В отличие от грубых синдромальных нарушений, сопровождающих тотальное недоразвитие (умственную отсталость) или парциальное недоразвитие смешанного типа, такой задержанный вариант развития сочетается с более мягкими соматическими расстройствами, не оказывающими столь значительного влияния на мозг, чтобы «отклонить» психическое развитие (на рис. 5.2 обозначено тонкими пунктирными стрелками). Большое значение имеют и хорошие компенсационные ресурсы ЦНС, которые могут в значительной степени нивелировать патологический фактор соматического состояния. В то же время соматическое состояние оказывает непосредственное влияние на возможность регуляции, хотя бы из-за чисто «энергетической», активационной недостаточности, которая наблюдается при любом соматическом недомогании. В связи с тем, что дети этого варианта задержанного развития демонстрируют большее, чем в среднем по популяции, количество левосторонних латеральных предпочтений, можно предположить, что соматическое состояние и особенности ЦНС каким-то образом влияют на процесс прогрессирующей латерализации, «отклоняя» его в сторону атипичного развития внутри– и межфункциональных взаимоотношений. Последние, в свою очередь, формируют специфичные базовые структуры (в первую очередь ментальные) и не выходящую за пределы нормативности, но оригинальную познавательную деятельность с приоритетным развитием когнитивной сферы. Эти гипотетические построения отражены на рис. 5.2 тонкими и толстыми пунктирными стрелками. Для нас также представляет интерес взаимодействие двух компонентов каузального уровня: нейробиологической (в данном случае соматологической) организации развития и социальных условий (показано толстыми серыми стрелами).

Рис. 5.2. Основные пути формирования неравномерно задержанного психического развития

Мы уже отмечали, что соматическое заболевание, тем более хроническое, выматывающее всю семью, приводит к естественной гиперопеке (в редких случаях к гипоопеке), изменяя взаимоотношения и саму атмосферу семьи. И это не может не сказываться на всех условиях существования ребенка, семьи в целом и всего социального окружения. Таким образом, происходит массированное влияние этого компонента на аффективную организацию ребенка, фактически перераспределяя, а в некоторых случаях и деформируя всю ее уровневую структуру. Это, в свою очередь, не может не оказывать влияния на всю аффективно-эмоциональную и (посредством мотивационно-потребностного компонента) регуляторную сферы (основное влияние также показано толстыми пунктирными и толстыми серыми стрелами). Подобные взаимодействия и приводят к той специфике дисгармоничного инфантилизма, которая является предметом нашего обсуждения. Раскрытие этих связей и взаимодействий позволяет разработать взвешенные, адекватные состоянию функциональных систем ребенка и соответственно эффективные коррекционные стратегии и тактики.

Неврологические и соматические особенности. Неврологический статус неспецифичен и в целом «доброкачествен». Достаточно часто выявляются: доброкачественный транзиторный гипертензионно-гидроцефальный синдром; неспецифическая симптоматика регуляторного характера: повышение нервно-мышечной возбудимости, позный тремор, вегетативная дисфункция (повышение активности надсегментарных эрготропных звеньев при недостаточности сегментарных).

Специфических особенностей физического развития как таковых нет. Можно выделить лишь часто встречающиеся в данной группе проявления соматических аномалий.

По результатам ретроспективного анализа невролога О.Ю. Чирковой к последним можно отнести:

• Синдром вегето-висцеральных расстройств, который наблюдается с первых месяцев жизни. Он чаще всего выражен в легкой или средней степени, но значительно более стойкий, чем у нормативно развивающихся детей. Проявляется секреторной и моторной дисфункцией ЖКТ (неустойчивый стул, запоры, срыгивания, метеоризм и т. п. без тяжелых нарушений питания), неустойчивостью терморегуляции (плохой переносимостью перегрева и охлаждения), неустойчивостью циркуляции (лабильностью сосудистых реакций – склонность к бледности, мраморности, гипотермии, иногда цианотичности кистей и стоп, покраснению или побледнению кожи лица). Синдром вегето-висцеральной дисфункции может сохраняться до дошкольного и школьного возраста. При разнообразии вегетативных нарушений их в целом можно охарактеризовать как недостаточность вегетативного обеспечения деятельности.

• Нарушения обмена веществ чаще в виде рахита или анемии, которые проявляются даже на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий, отличаются стойкостью и определенной резистентностью к лечению. Часть детей склонны к задержке жидкости в тканях (пастозность, отечность).

• Неравномерность прибавки веса, особенно на первом году жизни (например, в первые месяцы наблюдается плохая прибавка, а начиная со второго полугодия – избыточная). Дисгармоничность физического развития может сохраняться и в дальнейшем (например, в дошкольном возрасте ребенок отстает в физическом развитии, а после 6–8 лет имеет избыточный вес, или наоборот).

• Позднее закрытие черепных швов и прорезывание зубов, запаздывание сроков окостенения.

• Повторные эпизоды инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей на первом году жизни, склонность к кишечным инфекциям. На первом году жизни наблюдаются один-два эпизода тяжелых воспалительных заболеваний (бронхит, пневмония, отит, пиелонефрит). После года дети легко простужаются, склонность к воспалениям дыхательных путей, бронхитам сохраняется до 3–7 лет.

• Гиперплазия (разрастание) лимфоидной ткани (нёбные и глоточные миндалины, лимфатические узлы).

• Кариес молочных зубов.

• Компенсированные пороки и малые аномалии сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, поздно закрывшееся овальное окно и т. п.).

• Нарушения осанки, дисплазии (нарушения формирования) костей и суставов.

• Большая, чем среди нормативно развивающихся детей, распространенность аллергических заболеваний (аллергические дерматиты, риниты, ларингиты, бронхиальная астма), хотя в целом это нельзя считать типичным для детей, развивающихся по описываемому типу дизонтогенеза. Снижение переносимости ряда продуктов (молоко, цитрусовые, сладости и т. п.).

Если соматические нарушения укладываются в рамки определенных нозологических форм, то такую задержку развития в медицинском смысле принято считать соматогенной.

В любом случае при сочетании задержки психического развития с нарушениями физического развития, частыми или тяжелыми воспалительными заболеваниями необходимо углубленное педиатрическое обследование ребенка (поскольку и то и другое может быть проявлением заболеваний обмена веществ, иммунной или сердечно-сосудистой системы), дабы не допустить его перехода в более тяжелую группу отклоняющегося развития.

В то же время следует отметить, что сочетание значительных нарушений физического развития, частых тяжелых инфекций с тяжелой неврологической симптоматикой в раннем возрасте («цепочка заболеваний», по А.Н. Корневу) будет встречаться скорее при вариантах тотального недоразвития и парциального недоразвития смешанного типа, чем в случае данного варианта задержанного развития.

У детей этой группы может возникать заикание. Дебют не связан со скачком в речевом развитии, самый распространенный возраст начала заикания – это 4 года. Часто выявляется связь с какой-либо психотравмирующей ситуацией, которая носит характер «пускового механизма». Иногда заикание возникает на фоне тахилалии. Хотя подобное заикание можно определить как преимущественно невротическое (истинный логоневроз), оно крайне редко возникает на фоне полного отсутствия речевых проблем у ребенка или его родственников, то есть и здесь можно говорить об определенной генетической предрасположенности.

Внешний вид, специфика поведения. Как и в случае гармонического инфантилизма, внешний вид и поведение этих детей соответствуют нормам более младшего возраста: для них характерна заражаемость, неумение отсрочивать свои желания, большая зависимость, внушаемость. При этом часто уже во внешнем виде отражаются имеющиеся у ребенка хронические соматические заболевания (например, хронический гайморит, увеличенные аденоиды приводят к отечности лица, специфике голоса). Кроме того, для этих детей характерны нарушения зрения (причем не только снижение его остроты, но и другие аномалии, в частности, астигматизм), склонность к аллергическим реакциям или астматическим проявлениям, общая соматическая ослабленность, частые респираторные заболевания. Ребенок может быть либо расторможенным, либо скованным, иногда склонен к протестным реакциям, к «детским» проявлениям негативизма (например, прячется под кровать, скрываясь от требований взрослого), при этом рисунок поведения, игры или взаимодействия с другими людьми имеет черты, характерные для более младшего возраста.

При этом имеются значительные расхождения в особенностях поведения у детей с различными формами инфантилизма.

Для детей с экстрапунитивной формой дисгармонического инфантилизма с повышенным психическим тонусом характерна подвижность, склонность к моторному возбуждению, которое порой может принимать характер двигательного беспокойства.

Они контактны, общительны, часто с повышенной речевой активностью (что принципиально отличает их от детей с акселеративным когнитивным развитием при искаженных вариантах психического дизонтогенеза), деятельны, не могут сидеть без дела. Увлекаясь, не способны вовремя почувствовать усталость, при этом могут внезапно перейти из активного состояния в состояние крайнего психического истощения.

Дети достаточно ловкие, но угловатые в движениях. Мелкая моторика развита значительно лучше, чем общая. Речевое развитие обычно опережает моторное.

В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте у такого ребенка может быть выражено стремление к лидерству, которое, как правило, не удается реализовать в компании сверстников. В привычной для ребенка обстановке поведение может выглядеть чересчур взрослым. Склонны рассуждать, повторять выражения взрослых, находить «серьезные» объяснения своим капризам. При утомлении или перевозбуждении происходит срыв – резко снижается контроль и критичность, могут не оценивать опасности, терять дистанцию с незнакомыми людьми, рыдать без остановки по малейшему поводу.

При эмоциональном возбуждении легко появляются движения руками навязчивого характера – одергивания, почесывание, хаотичные бесцельные манипуляции предметами. При этом дети часто очень тревожны, склонны к страхам, плохо засыпают и спят. Нарастающее к вечеру возбуждение часто мешает им заснуть. Истерики случаются не часто, но отличаются высокой интенсивностью и инертностью (трудно отвлечь или успокоить).

Для детей с интропунитивной формой дисгармонического инфантилизма, с пониженным психическим тонусом характерна меньшая подвижность, порой даже вялость, малоинициативность. Поведение стабильно соответствует поведению младших детей. Они предпочитают играть с более младшими либо значительно более старшими детьми, подчиняясь им, как взрослым.

Характерна неуверенность в себе, стеснительность, робость. Дети часто пугливы, малообщительны, трудно вступают в контакт с незнакомыми детьми и взрослыми, избегают шумных детских компаний (однако, если им удается адаптироваться в детском коллективе, становятся от него крайне зависимы, им трудно расставаться с новыми друзьями). С трудом находят себе занятие и могут просто сидеть без дела.

Они тревожны, впечатлительны, не любят оставаться одни. Капризны, плаксивы. Отсутствует упорство. Любая неудача выводит их из состояния равновесия, вызывает вспышки раздражения на близких, отказ от продолжения деятельности. Склонны к протестному поведению. Часто отмечается длительное сохранение простых стереотипных (ритмичных) движений (питье из бутылки, сосание пальцев, уголков одежды или белья и т. п.).

В отличие от похожих на них детей с темпово задержанным развитием они любят обучающие занятия (поскольку достаточно компетентны в них), часто предпочитают их играм, которые требуют большего эмоционального напряжения.

Выглядят более неуклюжими, чем дети с экстрапунитивной формой, но не из-за задержки моторного развития, а вследствие общей опасливости. Избегают «моторных экспериментов» (не любят залезать на лестницы, прыгать, кувыркаться), если не уверены в безопасности. В то же время развитие моторики можно оценить как пропорциональное.

Характерны не столько определенные, фиксированные страхи, сколько общая пугливость, настороженность, опасливость.

Часто склонны к истерикам, но при этом их довольно легко успокоить или отвлечь.

Поведение такого ребенка в отличие от ребенка с экстрапунитивной формой дисгармоничного инфантилизма сильно зависит от физического самочувствия – в большей степени определяется «изнутри», чем извне.

В то же время внушаемость и зависимость характерны для обеих форм неравномерно задержанного развития.

Латеральные предпочтения. Наличие большого количества левосторонних предпочтений, смешанная латерализация или леворукость встречаются среди этих детей чаще, чем в среднем по популяции, то есть этот признак можно считать специфичным для данного варианта отклоняющегося развития. Некоторые специалисты даже считают, что подобная специфика функциональной организации определяет в целом и соматическое состояние ребенка (на рис. 5.2 показано разнонаправленными тонкими пунктирными стрелкой). Все это может осложнять ход развития ребенка в целом.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Для детей с экстрапунитивной формой дисгармонического инфантилизма характерен высокий темп деятельности, они сообразительны, контроль и критичность у них достаточно высокие, но неустойчивые.

Утомление наступает резко и нарастает критично: дети могут длительно продуктивно работать и внезапно полностью потерять интерес к занятиям, начать капризничать, рыдать, хохотать или впасть истерику. Работоспособность зависит от эмоционального состояния.

В дошкольном возрасте дети с удовольствием занимаются, от занятий «становятся лучше» (тонизируются). При этом не всегда сами могут себя занять, часто просят или даже требуют, чтобы с ними позанимались, предпочитая обучающие занятия игре. В привычной для них обстановке могут демонстрировать неплохую работоспособность. В школе при отсутствии особой поддержки интерес к занятиям достаточно быстро угасает, что влечет за собой резкое снижение операциональных характеристик деятельности. Может сохраниться и высокая работоспособность, но часто в ущерб соматическому состоянию.

У детей с интропунитивной формой дисгармонического инфантилизма темп деятельности, работоспособность, контроль и критичность невысокие. Хотя работоспособность в целом может быть нормативной, и возрастать по мере роста ребенка, она однако сильно зависит от привычности обстановки, соматического состояния, самочувствия. Наличие соматических проблем снижает ее, делает ребенка эмоционально лабильным, иногда с элементами демонстративности. Дети могут быть капризны, упрямы, что вполне объяснимо, так как, несмотря на интеллектуальную состоятельность, они не соответствуют социально-психологическим требованиям, предъявляемым к детям этого возраста. Темп деятельности, как и при нормативном развитии, может быть разнообразным.

Утомление возникает довольно быстро, но нарастает постепенно. При этом дети жалуются на усталость, становятся вялыми, капризничают, хнычут, снижается продуктивность. Лучше занимаются в игровой форме.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Недостаточная зрелость как регуляторных, так и аффективно-эмоциональных механизмов деятельности специфична для детей с неравномерным вариантом задержанного развития. Часто это проявляется в импульсивности ребенка, трудностях опосредования поведения, недостаточной ориентации на нормы и правила поведения или наоборот, в излишней скованности, неуверенности. Характер деятельности ребенка и его поведение в целом не соответствует паспортному возрасту. Но у детей с высоким уровнем когнитивного развития общий уровень психического тонуса, как и продуктивность деятельности, значительно выше. Высокий уровень развития познавательной сферы как бы позволяет ребенку соответствовать социальным требованиям, но на самом деле этого не происходит.

Адекватность и критичность. Ребенок может быть вполне адекватным в привычных для него условиях оценки и похвалы взрослых, но в изменившихся условиях может стать недостаточно критичным. У него могут возникнуть уже упоминавшиеся протестные реакции, реакции негативизма, ухода, а самооценка может стать завышенной либо заниженной. В целом показатели критичности и адекватности соответствуют актуальному, а не паспортному возрасту ребенка.

Обучаемость новым видам деятельности, особенно когнитивного плана – игре в шахматы, чтению и т. п. в рамках бытовой жизни и в условиях специально организованных занятий может быть высокой, то есть не только соответствовать паспортному возрасту, но даже превышать возрастные показатели. Особенно это характерно для детей с экстрапунитивной формой дисгармонического инфантилизма (то есть с повышенным уровнем психического тонуса).

Особенности сформированности познавательной деятельности. Познавательная деятельность может быть развита достаточно (соответствовать условным нормам и паспортному возрасту). Как уже отмечалось, в зависимости от условий воспитания, социокультурного уровня семьи и т. п. когнитивные способности ребенка могут оказаться развитыми опережающе, даже по отношению к средненормативным показателям. Это усугубляет дисгармонию развития в целом, еще более «отодвигая» на второй план формирование регуляторной и аффективно-эмоциональной сфер. Причем подобное состояние и динамика формирования познавательной деятельности характерна и для экстрапунитивной, и для интропунитивной форм неравномерно задержанного развития.

Развитие речи. Какие-либо серьезные нарушения, в том числе и нарушения звукопроизношения наблюдаются редко. Речь, как правило, достаточно грамотная, развернутая, с хорошим лексическим запасом. При этом особенности речевых проявлений зависят от формы неравномерно задержанного развития.

При интропунитивной форме и без того невысокая речевая активность на людях еще больше снижается. Речь выглядит более бедной и простой, чем она есть на самом деле. При волнении, в сложных эмоциональных ситуациях могут возникать нарушения речевого дыхания, единичные запинки и большие латенции в ответах. Часто речь носит оттенок инфантильности – в ней могут присутствовать специфичные для более младшего возраста интонации, соответствующая структура фраз, наличие «детских» слов.

Для ребенка с экстрапунитивной формой характерен высокий уровень речевой активности. Особенно это заметно в тех случаях, когда ребенок старается привлечь к себе внимание окружающих. Речь может быть достаточно взрослой и быстрой вплоть до тахилалии. Может сложиться впечатление, что ребенок говорит все время и порой недостаточно критичен к тому, что говорит. Часто такие дети рано начинают читать и писать, пишут рассказы или другие сочинения. Но эти рассказы-сочинения не отличаются вычурностью и зациклинностью на узких темах, что характерно для детей с искаженным развитием. В некоторых случаях наблюдаются немногочисленные легкие нарушения звукопроизношения (отдельных звуков), могут присутствовать единичные негрубые аграмматизмы, неправильное употребление малочастотных слов.

Игровая деятельность. Дети с экстрапунитивной формой часто бывают конфликтны в общении со сверстниками. Дистанция с посторонними взрослыми может быть как резко повышенной, так и сниженной. Одной из ведущих особенностей этой группы детей представляется недостаточность механизмов регуляции внутреннего состояния, дети не очень чувствительны к изменениям собственного состояния и неадекватно на них реагируют.

Могут вести себя очень по-взрослому, но при утомлении или возбуждении (которые возникают довольно легко) поведение резко регрессирует. В игре часто более выражены (по сравнению с темпово задержанным вариантом развития) аффективные компоненты. Игровые интересы могут быть специфичными – ребенок может предпочитать когнитивно нагруженные игры. Но в целом игра в своей сюжетно-процессуальной части соответствует возрастным особенностям. Может проявиться и так называемое умничанье, когда ребенок старается компенсировать свою игровую несостоятельность изменениями не только правил или условий игры, но и ее сюжета в «свою сторону», что может рассматриваться взрослыми как свидетельство высокой креативности ребенка.

Дети с интропунитивной формой в силу недостаточного опыта общения и недостаточной сформированности регуляторной и аффективно-эмоциональной сфер часто оказываются несостоятельными в коллективных играх. При этом ребенок либо старается занять ведущие позиции (иногда проявляя при этом эмоциональную неадекватность), либо, наоборот, принимает более пассивную и отстраненную позицию.

Особенности эмоционально-личностного развития. Дети с экстрапунитивной формой часто активны, настаивают на своем, выраженно эмоционально реагируют на происходящее. Не всегда адекватно оценивают свои возможности. Могут долго не чувствовать утомления, болезненного состояния (например, при простуде).

Их вегетативная система бурно реагирует на внешние психические стимулы и значительно меньше – на физиологические. Потребность во внимании со стороны взрослого повышена. Также для них характерны обидчивость, внушаемость, зависимость, тревожность, эмоциональная лабильность. В ряде случаев выявляются стойкие страхи, ночные кошмары и т. п.

Такие дети часто предпочитают общаться со взрослыми или с более старшими детьми, что часто интерпретируется взрослыми как то, что ребенку не интересно со сверстниками в силу высокого уровня его познавательного развития. Это часто приводит к тому, что реальные возможности, общая готовность ребенка к обучению не учитываются, и он оказывается в образовательном учреждении «продвинутого» типа.

Дети с интропунитивной формой с невысоким уровнем психической активности в целом, в определенной степени аффективно неустойчивы и часто бывают застенчивыми, зависимыми, но могут быть и капризны, упрямы. Преобладают специфичные для более младшего возраста игровые интересы и игровая мотивация. Самооценка, как правило, несколько завышена, в основном за счет недостаточной критичности. Отмечается некоторая инертность в эмоциональных проявлениях. В ситуации эмоционального комфорта, отсутствия скованности страхом неуспешности могут проявлять живость, непосредственность, богатую фантазию.

В общении со сверстниками такие дети часто не находят общего языка. Компенсаторные эмоциональные реакции могут быть как по интропунитивному, так и по экстрапунитивному типу, часто наблюдается смешанный тип эмоционального реагирования. Для таких детей будут типичны не определенные страхи, а общая диффузная опасливость, пугливость, неуверенность.

Сформированность компонентов базовой структурной организации. В формировании всех трех компонентов базовой структурной организации наблюдается определенная диспропорция. При данном варианте развития можно говорить о некотором опережении формирования ментальных структур[42] или их соответствии возрасту (следствием чего является достаточный, или даже несколько завышенный уровень развития когнитивной сферы). Хорошее развитие пространственно-временных представлений сочетается с задержанным в своей динамике развитием других структурных компонентов развития (регуляторного обеспечения психической активности и аффективной организации).

В основном недостаточно сформированы лишь отдельные уровни регуляторного обеспечения, но в некоторых случаях можно говорить о недостаточности всей регуляторной системы, начиная с уровня обеспечения регуляции двигательной активности (произвольной регуляции движений), в особенности их тонического компонента. Это является одной из основных причин специфики поведенческих проявлений – несдержанности, эгоистичности, капризности и эмоциональной негибкости ребенка. Хотя следует отметить, что достаточно трудно разграничить вклад в подобные проявления собственно регуляторного компонента и аффективной организации (через мотивационный компонент деятельности).

Анализируя сформированность системы аффективной организации, можно сказать, что для детей с экстрапунитивной формой характерна слабость базовых уровней (1-го и 2-го) при довольно высоком, но с крайне неустойчивой интенсивностью 4-го уровня, в то время, как 3-й уровень (аффективной экспансии) может иметь достаточно высокую интенсивность функционирования (гиперфункционирование), определяя весь рисунок поведения ребенка. Ребенок демонстрирует повышенную чувствительность к изменениям интенсивности в процессе контакта и взаимодействия с другими людьми: к резкой перемене силы голоса, к прикосновениям, физическим воздействиям, нерешителен при смене обстоятельств, может даже демонстративно отказываться от деятельности в этом случае. При этом он может быстро уставать, испытывать повышенную чувствительность к собственному соматическому состоянию. В то же время способы выражения своего дискомфорта будут достаточно бурные – ребенок устаивает скандалы и истерики по, казалось бы, незначительным поводам, требует постоянного внимания взрослых, резко меняется фон его настроения.

У детей с интропунитивной формой структура аффективной организации довольно гармонична, равномерно задержана в развитии (по крайней мере, в дошкольном и младшем школьном возрасте). Наиболее слабым по сравнению с возрастным нормативом оказываются 2-й и 4-й уровень аффективной организации. А регулирующее влияние 4-го уровня (уровня аффективного контроля) на нижележащие уровни оказывается недостаточным. При этом уровень аффективной экспансии (3-й уровень) скорее будет находиться в гипофункции. Для этих детей характерна неуверенность в себе, стеснительность, робость. Они часто пугливы, малообщительны, трудно вступают в контакт с незнакомыми детьми и взрослыми, избегают шумных детских компаний. Они тревожны, впечатлительны, не любят оставаться одни. Иногда капризны, плаксивы, не настаивают на своем. Слабость 2-го уровня проявляется и в длительном сохранении простых стереотипных (ритмичных) движений (питье из бутылки, сосание пальцев, уголков одежды или белья и т. п.).

Подобная структура аффективной организации в значительной степени сближает обе формы дисгармонического инфантилизма с соответствующими вариантами дисгармоничного психического развития в рамках группы асинхронного развития. Принципиальным различием между ними является то, что при неравномерно задержанном развитии достаточно выражена незрелость регуляторного компонента деятельности и субъектно-рефлексивных структур, а также то, что вся базовая структурная организация формируется так же, как при условно-нормативном развитии, хотя и с задержкой.

Разграничения с другими категориями отклоняющегося развития. В первую очередь, необходимо разграничивать этот вариант развития с истинной дисгармонией (как экстра-, так и интропунитивной) – дисгармоничный инфантилизм принципиально отличает достаточно выраженная неустойчивость, незрелость регуляторного компонента деятельности и эмоциональная незрелость в целом.

В некоторых случаях неравномерно задержанный вариант развития (особенно при выраженной экстрапунитивной форме) следует отграничивать от парциального недоразвития преимущественно регуляторного компонента деятельности. Отличительной особенностью рассматриваемой группы является специфичная структура базовой аффективной регуляции и минимальные признаки неврологического неблагополучия (или же их отсутствие). Ранний анамнез детей этих категорий также значительно различается.

При высоком уровне когнитивного развития и наличии определенной оригинальности мышления и рисунка поведения необходимо разграничение с невыраженным вариантом искаженного развития преимущественно когнитивной сферы, по крайней мере с начальным его этапом.

Психологическая коррекция. В развивающей и коррекционной работе с этой категорией детей приоритетны программы гармонизации уровневой системы аффективной регуляции (Эмоциональные нарушения…, 1990) Помимо этого рекомендуется использовать программу Н.Я. Семаго по формированию произвольной регуляции (в развивающем варианте), а также проводить развивающую работу, основанную на двигательной коррекции, «простраивании» мозговых межфункциональных взаимодействий. В ряде случаев показана родительско-детская психотерапия (индивидуальная и/или групповая). Последняя должна быть направлена, в первую очередь, на создание у взрослых адекватных представлений о ребенке и его возможностях.

Образовательный маршрут, комплексное сопровождение. Нецелесообразно отдавать ребенка в «продвинутые» гимназии и лицеи до достижения им необходимого уровня зрелости: хорошей произвольной регуляции, психического тонуса, работоспособности, эмоциональной устойчивости.

Рекомендуется обучение в классе с небольшим количеством детей – до 15–20, с дневным сном или отдыхом (особенно в начале обучения). Нежелательно пребывание в группе продленного дня, в особенности для детей с интропунитивной формой. Да и детям с экстрапунитивной формой лучше всего находиться во второй половине дня в спокойной обстановке, можно посещать занятия ЛФК, ОФП, ритмику и пр.

В случае соматических заболеваний необходимо наблюдение у профильного врача. Именно для этой категории отклоняющегося развития чрезвычайно важно подключение семейного психотерапевта для проведения разъяснительной работы с родителями.

Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз неоднозначен. В отношении формирования когнитивного компонента деятельности – все вполне благополучно. Что же касается волевого, мотивационного, эмоционального и личностного развития в целом – велика вероятность формирования с возрастом вариантов дисгармонического развития личности, а при наличии более или менее выраженных соматических проблем – интропунитивного варианта дисгармонического развития (психосоматический тип развития).

В случае, когда родители понимают, что не следует спешить отдать ребенка в школу, тем более в продвинутые гимназии и лицеи, а ребенок с помощью специалистов «дозревает» в «щадящей» как для него самого, так и для самолюбия родителей образовательной системе – прогноз развития достаточно благоприятен. Если же ребенок все таки начинает обучение в соответствии с паспортным возрастом, это значительно более травматично для него, и с большой долей вероятности можно предполагать неблагоприятный прогноз, то есть девиацию в сторону асинхронного (дисгармоничного) развития с формированием различных вариантов интро– или экстрапунитивных типов реагирования.

На фоне несоразмерных нагрузок может возникнуть заикание, которое, как правило, неплохо поддается терапии седативными средствами, однако возможны его рецидивы.

При высоком уровне когнитивного развития и оригинальности мышления ребенка следует отнести к группе риска по возможному возникновению искаженного развития преимущественно когнитивной сферы. Это не означает, что подобное отклонение в развитии обязательно возникнет, однако следует помнить, что любая дополнительная вредность (тяжелое соматическое заболевание, осложнение после прививки, стрессовая ситуация, психическая травма и т. п.), а также несколько одновременно возникших негативных факторов, дав кумулятивный эффект, могут запустить патологический процесс, который и приведет к отклонению развития в сторону искажения.

Подобный прогноз относится в основном к возрастному диапазону от 5 до 8–9 лет и старше. В более раннем возрасте обнаружить неравномерность развития сфер психической деятельности представляется достаточно затруднительным, поскольку до 3-х, а иногда до 4-х лет психическое развитие в целом имеет черты темпово задержанного (за исключением отдельных случаев).

В дальнейшем многое начинает зависеть от внутренних ресурсных (компенсаторных) возможностей самого ребенка. Они либо обеспечивают положительную динамику развития, либо являются недостаточными, и тогда прогноз развития будет менее благоприятным. Оценивать и прогнозировать возможное состояние ребенка в разных возрастах следует с учетом всех этих факторов.

Практика показывает, что при наличии определенной соматической и/или неврологической патологии, но высоких компенсаторных возможностях, хорошем ресурсном потенциале, ребенок способен скомпенсироваться к 4–5 годам и далее развиваться, если не в условно-нормативном коридоре (хотя и такие случаи бывают), то по крайней мере вблизи его нижней границы, а в дальнейшем (к 9—10 годам) скомпенсироваться полностью. Когда же ресурсных возможностей недостаточно, ребенок в возрасте 4–6 лет попадает уже в другую категорию – парциального недоразвития в том или ином варианте. Конечно, большое значение имеют и социальные условия. Так ребенок с недостаточными компенсаторными возможностями, растущий в неблагоприятных социальных условиях (например, дети-иммигранты, дети из маргинальных семей и т. п.), может уже в возрасте 5–6 лет из ситуации педагогической (микросоциальной) запущенности перейти в категорию парциального недоразвития преимущественно когнитивного компонента деятельности, то есть будет иметь (в том числе и по социальным причинам) речевое недоразвитие. В то же время при достаточном ресурсе такой ребенок, попадая в нормальную образовательную среду (в первую очередь, в хорошее дошкольное учреждение), компенсируется и перейдет в разряд условно-нормативного развития.

Описанные выше ситуации перехода в те или иные типологические подгруппы недостаточного развития в зависимости от совокупности действующих факторов мы постарались свести в единую схему (рис. 5.3). Толщина стрелок отражает вероятность осуществления того или иного прогноза психического развития ребенка и его перехода в ту или иную категорию отклоняющегося развития.

Подобная динамика «взаимопереходов» одного состояния в другое в зависимости от внутренних и внешних факторов должна учитываться специалистами и при квалификационной оценке, и при проведении коррекционно-развивающих мероприятий.

Рис 5.3. Варианты задержанного развития в раннем возрасте и их возможная возрастная динамика