4.2.3. Регуляторное недоразвитие с низким психическим тонусом

Как уже неоднократно отмечалось, можно говорить о своего рода переходных (промежуточных) вариантах отклоняющегося развития, которые в разных возрастах проявляют себя по-разному, а потому могут быть одновременно отнесены к различных группам и подгруппам. Напомним также, что не существует четкой границы между отдельными формами, как внутри одного варианта, так и между различными группами отклоняющегося развития. Рассматриваемый в данном разделе вариант регуляторной недостаточности представляет собой именно такую «переходную» категорию дизонтогенеза, когда он может быть отнесен как к группе недостаточного развития, так и к группе асинхронного (рис. 4.1). В первую очередь это будет зависеть от превалирования дефицита того или иного компонента базовой структурной организации – недостаточности регуляторного обеспечения психической активности, базирующейся на особенностях нейробиологической организации, либо недостаточности аффективной организации.

В любом случае особенности этой формы дизрегуляции, на наш взгляд, являются результатом, недостаточности тех или иных активирующих механизмов психической деятельности.

Типичные особенности раннего развития. В анамнезе таких детей часто отмечается негрубая внутриутробная гипоксия, гипотрофия, задержка внутриутробного развития, нередко нетяжелая недоношенность. Указания на гипоксию в родах встречались нам более чем в половине случаев.

В первый год жизни ребенок часто проявляет беспокойство без очевидных причин, чувствителен к переменам погоды, неустойчивости режима. Тяжелые нарушения на протяжении первого года жизни (тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и т. п.) отмечаются очень редко. При этом матери часто вспоминают свои тревоги по поводу отношений с детьми на первом году жизни, говоря о неуверенности в своих действиях. Они не знают, как успокоить ребенка, как его правильно кормить или пеленать на первых этапах жизни дома. Некоторые мамы вспоминали, что часто кормили ребенка не на руках, а в кроватке, просто поддерживая бутылочку. Матери боялись избаловать детей и не приучали их к рукам.

Несколько чаще, чем в среднем по популяции, встречается изменение не сроков, а последовательности моторного развития.

Формирование способностей контролировать положение головы, переворачиваться, ползать, появление координированных движений рук укладываются в средние возрастные показатели. Характерно несколько запоздалое формирование и ослабление реакций равновесия, что проявляется в длительной неустойчивости позы сидя, самостоятельной ходьбы, частых падениях назад. На втором-третьем годах жизни характерны частые падения вследствие потери равновесия при быстрой ходьбе, беге, перемещении больших предметов и.т.п. В остальном раннее психомоторное развитие соответствует средненормативным показателям.

Жалобы родителей на расторможенное поведение появляются обычно после 4–5 лет.

Внешний вид, специфика поведения. Для детей с низким уровнем психического тонуса характерны астеничность, бледность, часто синева вокруг глаз, вид «не совсем здорового ребенка». Физическое развитие находится в диапазоне от средненормативного до нижней границы возрастной нормы с преобладанием роста над массой.

В обычной обстановке спокойны, могут быть вялыми. С трудом находят себе занятия, малоинициативны. Дистанция с посторонними взрослыми нормальная или несколько отстраненная. Дети пугливы, настороженно относятся ко всему новому. Выраженно истощаемы, но истощение проявляется очень своеобразно. Так, при усталости и нарастании утомления появляется расторможенность, повышение уровня общей моторной активности (скачут, бегают, не могут сидеть на месте), возникают признаки импульсивности, порой доходящие до неадекватного поведения, и раздражительность. В момент моторного возбуждения напоминают детей 1,5–2 лет, создается впечатление, что их движение почти полностью регулируется средой. Важно, что расторможенным и импульсивным ребенок становится именно на фоне утомления, и расторможенность как таковая ему не присуща.

В детском саду или в школе дети могут вести себя спокойно, расторможенность появляется лишь по мере утомления, иногда по возвращении домой. Утром пробуждаются с трудом, психическая активность несколько повышается к середине дня, затем снижается. Быстро устают как от физических, так и от психических нагрузок.

В новой обстановке и с новыми людьми скованны и стеснительны. Требуют повышенного внимания со стороны взрослых (нуждаются в тонизации с их стороны) – пристают, ноют, капризничают, особенно на фоне утомления.

На приеме у специалиста подолгу выглядят испуганными, скованными, с некоторым затруднением вступают в контакт. Часто эти особенности невозможно увидеть непосредственно в процессе обследования и можно почерпнуть только из рассказов близких ребенка, наблюдений воспитателей и учителей во внеурочное время.

Неврологические и соматические особенности. Неврологическая симптоматика у таких детей, как правило, негрубая. Среди мягких неврологических симптомов чаще других встречаются умеренная диффузная мышечная гипотония, минимальная статическая и динамическая атаксия туловища, легкий тремор пальцев вытянутых рук (реже). В неврологическом статусе отмечаются также горизонтальный нистагм (при слежении и установочный), блефароклонус (дрожание неплотно прикрытых век), иногда легкая слабость бульбарной группы, жевательных и мимических мышц, неустойчивость следящих движений взора в ближнем поле, диссинергия на аксиальном уровне.

Нередко при подробном ретроспективном анализе периода родов и первого года жизни мы находили косвенные (значительно реже прямые) указания на травматические повреждения шейного отдела позвоночника, по А.Ю. Ратнеру (Ратнер, 1985, 2005). Похожие результаты получены и при анализе данных наблюдений за детьми этой группы, которые велись с их раннего возраста до 6 лет и далее[27].

Повышение тонуса (спазм) задних шейных мышц (разгибание головы), которое иногда расценивалось родителями как «врожденная» способность удерживать голову, в той или иной степени наблюдалось примерно у трети детей. Характерно несколько запоздалое формирование способности удерживать равновесие, что проявлялось в задержке навыка сидения без опоры (неустойчивость позы сидя), в длительно сохранявшейся неустойчивости при самостоятельной ходьбе с частыми падениями назад. Очень характерно диффузное снижение мышечного тонуса. Типично формирование плоско-вальгусной установки стоп. Общая моторика у таких детей, как правило, развита хуже, чем мелкая (это относится в особенности к аксиальным движениям туловища).

При проведении ультразвуковых исследований и офтальмоскопии на первом году жизни часто обнаруживались негрубые ликвородинамические и гемодинамические нарушения (которые в медицинских картах детей обычно обозначались как гипертензионно-гидроцефальный синдром транзиторного характера).

Наиболее выражены среди всех форм регуляторной несформированности признаки гемодинамических нарушений, преимущественно в вертебро-базилярном бассейне.

Встречается стертая дизартрия (бульбарного типа), порой довольно стойкая к логопедической коррекции, а также ринолалия.

Соматическое неблагополучие проявляется также в метеочувствительности, в плохой переносимости транспорта (ребенка «укачивает»), жары, духоты. Дети склонны к тошноте, рвоте, головокружению, носовым кровотечениям. С 5–6 лет, а иногда и ранее начинают беспокоить головные боли, которые носят длительный монотонный и «тупой» характер. Нередко наблюдаются и функциональные нарушения со стороны пищеварительной системы (ЖКТ), которые чаще носят атонический или гипомоторный характер.

Среди всех вариантов регуляторной несформированности этот характеризуется наибольшим соматическим неблагополучием. Как уже упоминалось, такие дети часто плохо развиты физически, имеют астеническое телосложение. Типичны нарушения осанки, слабость мышечно-связочного аппарата. Как правило, дети подвержены частым острым респираторным заболеваниям, которые могут протекать длительно, без высокой температуры, осложняясь бронхитами, пневмониями.

Латеральные предпочтения. Знаки левосторонних предпочтений встречаются относительно часто, как и у детей с регуляторной недостаточностью с высоким уровнем психического тонуса. Наличие большого количества левосторонних предпочтений является отягощающим фактором, часто определяющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и подбор и последовательность подключения различных коррекционных мероприятий.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Отличительной чертой этой категории является высокая утомляемость. При переутомлении может возникать расторможенное поведение и нарушение внимания. Нередко на фоне утомления могут возникать «аутостимулирующие» тонизирующие движения по типу навязчивых, что, как ни парадоксально, увеличивает время продуктивной работоспособности. Тонизацию может провести и взрослый – ритмичной игрой или ритмичными тактильными воздействиями. После свободной физической активности дети через некоторое время как бы восстанавливаются.

Работоспособность в целом ниже средневозрастных показателей. Для ее поддержания необходимы упомянутые стимулирующие воздействия. Эмоциональная стимуляция работает хуже.

Темп деятельности до наступления утомления может быть не замедлен, но при утомлении становится неравномерным, замедляется (реже убыстряется), что негативно сказывается на результатах деятельности ребенка.

Дневной ритм активности таков: утренние пробуждения затруднены, длительно сохраняется «утренняя вялость», к середине дня психическая активность несколько повышается, а затем опять снижается. Причем после периода относительно высокой активности и работоспособности может наступать период расторможенности (период относительно высокой моторной активности с ослаблением произвольного контроля).

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Сформированность регуляторной сферы у этих детей оценивается как достаточная только до наступления утомления.

Дети вполне справляются со специальными пробами на уровень регуляторной зрелости, удерживают алгоритм деятельности. А вот возможность регуляции эмоциональной экспрессии оказывается чаще всего недостаточной.

По мере утомления дети начинают демонстрировать трудности саморегуляции, а при сильном переутомлении – трудности удержания алгоритма деятельности, импульсивность.

Возникающие на фоне истощения различные проявления двигательной и речевой расторможенности свидетельствуют о еще большем снижении психического тонуса и компенсаторной потребности в активизации и «аффективной тонизации» (подзарядки) посредством двигательной активности – прыжков, бестолковой беготни, даже элементов стереотипных движений. В этом случае необходимая для решения поведенческих задач аффективная тонизация может компенсаторно проявиться в нарастании аффективных защитных механизмов (в целом за счет 2-го уровня аффективной организации – уровня аффективных стереотипов). Именно это провоцирует возникновение стереотипных двигательных реакций, которые выглядят как двигательная расторможенность, но имеют принципиально иной смысл. Эти предположения согласуются с представлениями Х. Ремшмидт и M. Шмидта (Remschmidt, Schmidt, 1986), которые усматривают в гиперактивности ребенка попытку «привести свой мозг в состояние активации должного уровня». К таким же эффектам приводит стимуляция кожного покрова, сенсорная интеграция, воздействие на вестибулярную систему – раскачивания, прыжки и т. п. В нашем понимании эти воздействия могут приводить к аффективной и сенсорной тонизации ребенка-за счет стимуляции 2-го уровня аффективной организации.

Таким образом, для этой категории детей двигательная расторможенность является компенсаторной реакцией на психическое истощение, а двигательное возбуждение можно считать компенсаторным и реактивным. Она также свидетельствует и о недостаточности регуляции деятельности из-за слабости активационных и тормозящих нейрофизиологических механизмов. В противном случае последние оказывали бы компенсаторное воздействие. По этой причине мы отнесли эту категорию детей к подгруппе регуляторной несформированности.

Следует также уточнить, что расторможенность для этой формы является возможной, но не обязательной. Обязательно присутствует недостаточность тонизирующих механизмов (аффективных или физиологических), высокая истощаемость и утомляемость. Недостаточность произвольной регуляции, на наш взгляд, есть, но она не грубая, не ведущая.

Такие дети неинициативны, не проявляют фантазию, их трудно увлечь, «заразить».

Адекватность. До наступления утомления дети адекватны, если не учитывать частое отсутствие интереса к чему-либо, безынициативность, низкие проявления познавательного интереса в незнакомой ситуации. В условиях детского коллектива в конфликтных ситуациях могут быть пассивно неадекватны. Возникающая двигательная расторможенность и соответственно трудности саморегуляции на фоне утомления, появляющиеся достаточно быстро могут производить впечатление неадекватности.

Критичность. В целом достаточно критичны. Могут оценить и свое поведение, и результаты деятельности, но это маскируется безразличием. Иногда на сложное задание могут быть замотивированы и дать адекватную оценку своих результатов. Однако критичность значительно снижается при первых же признаках утомления – ребенок становится безразличным или растормаживается, проявляя признаки «гиперактивности» (а точнее, тонизирующей двигательной активности).

Обучаемость. Обучаемость детей первично не снижена. Они могут усваивать предлагаемый материал, но для этого необходимы определенные условия (см. раздел «Особенности определения образовательного маршрута и комплексного сопровождения ребенка».

Особенности сформированности познавательной деятельности. Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребенка могут значительно разниться в зависимости от степени утомления. Результативность выполнения тех или иных заданий, продуктивность деятельности в целом колеблется в зависимости от состояния утомления и общего уровня психической активности.

Из-за быстро наступающего утомления, низкой продуктивности страдает познавательная деятельность, оказываясь дефицитарной именно в звене регуляции. Отдельные функции и процессы: восприятие, память, речемыслительная деятельность и т. д. – первично не дефицитарны. Почти всегда выявляются трудности распределения внимания, хотя до наступления утомления эти проблемы не так очевидны. Внешняя ритмическая организация деятельности ребенка взрослым, возбуждение интереса (своего рода психическая тонизация) могут способствовать практически нормативному выполнению заданий познавательного плана и соответствовать условнонормативным показателям.

Развитие речи. Речь таких детей по уровню развития обычно соответствует возрасту, но обращает на себя внимание низкая речевая активность, тихий или «затухающий» голос. Может встречаться заикание. Такое нарушение речи наблюдается преимущественно в тех случаях, когда недостаточность регуляции с низким уровнем тонизации сочетается с превалированием левосторонней латерализации, а также с выраженными гемодинамическими нарушениями. Заикание, как правило, дебютирует в возрасте 3–4 лет (провоцирующими факторами являются соматические заболевания, переутомление, травмы), имеет негрубый характер, волнообразное течение, отчетливую зависимость от уровня нагрузок, соматического состояния, сезонности, метеоусловий и других факторов.

Игровая деятельность. В игровой деятельности проявляются такие характеристики, как низкий эмоциональный тонус, малоинициативность, бедность фантазии, ребенок не «заражается» игрой. Такие дети часто слоняются, не находя себе занятия, пристают к взрослым. Интерес к игре, затеянной взрослым, быстро угасает, если взрослый отходит в сторону. Для поддержания игры нужна постоянная стимуляция, которая, однако, не должна быть чрезмерно сильной, чтобы не вызвать реакцию отказа. Такой ребенок очень не любит брать на себя ведущие роли.

Дети часто могут играть сами с собой (при этом игра не отличается богатством и разнообразием сюжета, эмоциональной насыщенностью, может носить стереотипный характер). В незнакомой ситуации игровая деятельность механистична, манипулятивна или носит полевой характер (играют в то, что попадается под руку).

Подвижных игр дети чаще всего избегают (в силу неуверенности в собственных силах). Иногда ребенок включается в такую игру, но очень быстро теряет контроль над своими действиями, демонстрируя расторможенное, полевое поведение.

Особенности эмоциональной сферы и межличностного общения. Низкий уровень психического тонуса определяет весь рисунок эмоциональной картины. Отмечается склонность к ипохондрическим переживаниям, застревание на тех или иных эмоциональных впечатлениях, невысокий фон настроения и некоторая инфантильность. Ребенок нуждается в подбадривании, тонизации со стороны взрослого. Затруднена возможность регуляции эмоциональной экспрессии.

С родителями формируется зависимый тип привязанности. Постоянно нуждаются в повышенном внимании с их стороны (прежде всего со стороны матери). Этого внимания ребенок обычно добивается нытьем и капризами.

В детском коллективе ребенок зависим, подавляем. Не любит быть в центре внимания, избегает выступлений на детских праздниках и других подобных мероприятиях.

Часто дети капризны, раздражительны, недовольны, чем-то неудовлетворенны, хотя не всегда могут сформулировать чем. Не могут проявить настойчивость в каком-либо деле, но сталкиваясь с трудностями, либо сразу бросают начатое дело, либо начинают плакать, кричать, раздражаться, швыряя предметы, хлопая дверью и т. п. Может проявляться псевдоагрессия на близких людей (чаще маму или бабушку), которая на самом деле является отчаянным требованием эмоциональной поддержки.

Сформированность компонентов базовой структурной организации. Очевидно, что непосредственно произвольная регуляция у описываемой категории детей не является первично дефицитарной, она дефицитарна реактивно – вследствие наступления утомления и истощения.

По данным нейрофизиологических исследований, у описываемой категории детей наблюдаются признаки снижения неспецифических активирующих влияний на кору головного мозга (на все вышележащие отделы ЦНС) со стороны стволовых его отделов (Мачинская, Крупская, 2001), в связи с чем этот вариант регуляторной несформированности и получил условное название «стволовой».

Психологические механизмы подобных проявлений лежат как в сфере регуляции, так и в сфере аффективной организации поведения ребенка. Таким, образом, эту форму регуляторной недостаточности можно рассматривать в определенной степени как переходную, промежуточную между вариантом парциальной недостаточности регуляторного компонента деятельности и одним из вариантов дисгармоничного развития (в рамках группы асинхронного развития).

Что касается причин и механизмов этой формы регуляторной недостаточности, можно сказать, что за счет недостаточности активации психической активности непосредственно нейрофизиологическими механизмами произвольная регуляция не может быть сформирована полноценно, это касается как активирующих, так и тормозящих влияний со стороны стволовых отделов ЦНС.

Выражена дефицитарность и регуляции межличностных коммуникаций – ребенок с трудом устанавливает отношения, негибок и т. п. Особенно это проявляется при истощении. В отличие от предыдущей формы, коммуникативная недостаточность может рассматриваться со знаком «минус» – на фоне сниженного психического тонуса ребенку сложно адекватно простраивать свои отношения и в игре, и в учебе, и даже во взаимоотношениях со взрослыми.

У детей этой категории не выявляется какая-либо специфика сформированности ментальных структур. Но за счет пассивности ребенка, недостаточности тонизации тактильными стимулами в раннем возрасте возможны различные варианты негрубой недостаточности их развития.

Возможно, у такого ребенка страдают глубинные уровни ментальных структур (уровень телесных интеграций – сенсомоторные интеграции, обеспечивающие сформированность схемы собственного тела).

В соответствии с положениями теории О.С. Никольской об аффективной организации поведения и сознания такого рода недостаточность тонизации специфична для гипофункционирования 2-го уровня (уровня аффективных стереотипов). Ребенок долго привыкает к новой обстановке, быстро устает от общения, часто чувствует недомогание (хотя может и быть достаточно вынослив и здоров), демонстрирует низкую коммуникабельность, особенно в непривычных новых условиях. Ему постоянно требуется повышенное внимание и одобрение, наблюдается повышенная привязанность к людям, жалеющим его. Он склонен к защитным, компенсаторным реакциям (раскачивание, сосание пальцев и т. п.), а появляющиеся в ситуациях утомления «неоправданное бесстрашие» и игра «с риском», иногда и выраженный негативизм, может даже провокационное поведение (особенно с другими детьми) характеризуют особенности уже 3-го уровня (аффективной экспансии), который из-за недостаточности тонизации нижележащими уровнями и ослабления регулирующих влияний 4-го уровня (эмоционального контроля) выходит за рамки и в определенной степени начинает работать по типу «гиперфункционирования». Возникает ситуация, аналогичная кризису первого года – своеобразная «захваченность средой». Феноменологически это проявляется в псевдорасторможенности. Детям этой категории часто, особенно в раннем и дошкольном возрасте, ошибочно выставляется диагноз «СДВГ».

Таким образом, выявляется недостаточность 1-го уровня (полевой реактивности), частично компенсируемая механизмами 2-го уровня (аффективных стереотипов), которые точно так же оказываются в гипофункционировании. 2-й уровень вынужден больше «работать» на повышение психического тонуса. 4-й уровень (эмоционального контроля) также оказывается ослаблен в силу недостаточных тонизирующих влияний нижележащих уровней.

Другими словами, можно сказать, что из-за слабости 1-го уровня аффективной организации слабы и 2-й, и 4-й уровни аффективной организации. В этих условиях если проявляется 3-й уровень (аффективной экспансии), то его просто нечем контролировать. Относительно этого уровня можно предположить, что у него достаточно высок «порог запуска». То есть, проще говоря, он с трудом «запускается», но если запустится, то уже не может остановиться. Таким образом, причины проявлений, характерных для этого варианта регуляторной недостаточности, лежат как в сфере аффективного развития, так и в сфере регуляции и контроля процессов активации.

Разграничения с другими категориями отклоняющегося развития. При оценке особенностей развития возникает необходимость дифференциации со следующими категориями отклоняющегося развития:

1. В первую очередь с одним из вариантов дисгармонического развития – интропунитивной дисгармонией [28].

Несмотря на несомненную близость этих двух категорий отклоняющегося развития, при регуляторном недоразвитии с низким психическим тонусом все же преобладает неврологическое неблагополучие, поэтому вся помощь и коррекционная работа выстраиваются, исходя из наличия неврологической симптоматики – в первую очередь ведется работа с недостаточностью регуляции через повышение психического тонуса.

2. С одним из вариантов задержанного развития – неравномерно задержанным развитием интропунитивной формы (см. главу 5). Описываемый тип дизрегуляции близок к нему по структуре аффективной организации. Различие между ними состоит в том, что при этой форме неравномерно задержанного развития самым слабым местом является исключительно эмоциональная регуляция, а при обсуждаемой форме – регуляция психической активности в целом. Соответственно в случае варианта задержанного развития плохо переносятся в первую очередь эмоциональные нагрузки, а при описываемой форме дизрегуляции – любые (в том числе и когнитивные). При неравномерно задержанном развитии обучаемость достаточно высокая, при недостаточности регуляции – снижена вследствие соответствующих проблем. Сама учебная деятельность при этом варианте задержанного развития может выступать в качестве тонизирующего фактора, а при нарушениях регуляции является одним из главных истощающих факторов. В свою очередь, значительное ухудшение регуляторного обеспечения при истощении ребенка с задержанным развитием приводит к регрессу, прежде всего в плане эмоциональных реакций (что выглядит как инфантильное поведение, капризы, истерики, и т. п.), а при недостаточности регуляции – к регрессу регуляции в целом (по типу полевого поведения). На практике встречается достаточно много детей с промежуточным вариантом психического дизонтогенеза. Задачей дифференциальной диагностики в таких случаях становится выявление тех основных звеньев и структур, которые прежде всего нуждаются в коррекции и компенсации.

3. С равномерно задержанным развитием (в ситуации, когда причиной такого варианта является соматическое неблагополучие). По ряду черт (фоновому снижению психического тонуса, сниженной переносимости нагрузок, а также и соматическому неблагополучию) рассматриваемый тип дизрегуляции приближается к нему. Различие между ними состоит прежде всего в уровне когнитивного развития. В целом можно сказать, что по внешнему виду и рисунку поведения регуляторная недостаточность с низким уровнем тонуса занимает промежуточное положение между неравномерно задержанным развитием интропунитивной формы и соматогенным вариантом равномерно задержанного развития.

4. Иногда приходится дифференцировать эту форму со смешанным парциальным недоразвитием. Последнее отличается значительно большей дефицитарностью всех когнитивных составляющих (восприятия, памяти, речемыслительных операций и т. п.).

5. С последствиями травм: как психической, так и физической – черепно-мозговой (в обоих случаях состояние ребенка может проявляться как психомоторное возбуждение, которое можно спутать с полевым поведением при регуляторной несформированности). Механизмы посттравматических нарушений в регуляторном звене деятельности, по-видимому, близки к механизмам недостаточности регуляции с низким уровнем тонуса.

6. С искаженным развитием, в том числе с искажением преимущественно когнитивной сферы, особенно в периоды возможных при этом варианте психотических приступов. В этой ситуации чрезвычайно важна квалификация состояния ребенка врачом-психиатром.

Психологическая коррекция. Среди психологических методов коррекционной работы на первое место выходят различные способы и технологии тонизации. Хороший эффект дают арттерапия, музыко-терапия, ароматерапия, иппотерапия, цветотерапия и другие методы комплексной сенсорной стимуляции тонического характера. В этом ряду находится и метод повышения уровня психической активности посредством внешней контактной (для детей до 4–5,5 лет) и дистантной тонизации (Семаго Н.Я., 2006).

При перевозбуждении ребенка оптимальной стратегией является саморегуляция. Не надо препятствовать моторной активности ребенка, необходимо усилить психическую тонизацию (лучше за счет дистантной ритмичной слуховой или зрительной стимуляции). При сильном эмоциональном перевозбуждении эффективны методы успокоения, адекватные младенческому возрасту – укачивание на руках и т. п. Не рекомендуется допускать избыточности эмоциональных и сенсорных впечатлений, которые в конечном итоге будут только препятствовать восстановлению необходимого уровня психического тонуса.

Следует отметить, что в отличие от предыдущей формы регуляторной недостаточности (так называемого подкоркового типа), «положительно» работает не столько проприоцептивная, сколько внешняя тактильная, а также дистантная (зрительная и слуховая) стимуляция, при форме регуляторной недостаточности с трудностями удержания алгоритма деятельности любая лишняя стимуляция нежелательна.

Таким образом, для рассматриваемой формы регуляторной недостаточности главное – непосредственно тонизация психической активности, в то время как для регуляторной недостаточности с высоким психическим тонусом – включение непроизвольных механизмов контроля возбуждения, а для регуляторной недостаточности с трудностями удержания алгоритма деятельности – внешнее ограничение сенсорного потока.

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. Дети с подобной формой дизрегуляции и в ДОУ, и в начальной школе достаточно долго адаптируются, привыкают к новым условиям, новым способам взаимодействия, режиму. Признаки дизадаптации в образовательном учреждении могут проявляться в повышении частоты заболеваний. Но принципиально важно, что эта категория детей все же постепенно адаптируется к условиям массового образовательного учреждения.

Детям до 3,5–4,5-летнего возраста, учитывая их соматическую ослабленность, целесообразно посещать группы кратковременного пребывания, при условии наличия там постоянного состава воспитателей. В этом случае ребенку будет проще влиться в обычную группу ДОУ, где уже с самого начала необходимо сопровождение психолога, работа которого должна быть направлена в первую очередь на повышение уровня психического тонуса.

При соблюдении режима нагрузок, а также при наличии возможностей для тонизации, такой ребенок способен успешно обучаться в условиях обычного класса массовой школы. Щадящий режим нагрузок должен соблюдаться не только во время уроков, но и на занятиях в различных кружках, спортивных секциях и т. п. Немаловажно наличие постоянного, возможно, даже несколько стереотипного, ритма жизни в образовательном учреждении, обязательно следует включать в урок ритмичные физкультминутки (желательно со стихотворным сопровождением). С целью дополнительной тонизации рекомендуется на протяжении всего урока давать ребенку небольшие задания, требующие ритмичной двигательной активности – стереть с доски, разложить тетради по партам и т. п.

Полезно использовать яркие дидактические материалы. Такие дети более, чем кто-либо, нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны педагога (если не в своеобразном «эмоциональном донорстве»). Именно эмоциональные «поглаживания», а не окрик способны повысить психический тонус ребенка и частично снять двигательную расторможенность, возникающую на фоне эмоционального напряжения и утомления.

Успешной адаптации ребенка способствует также медицинское сопровождение, которое может осуществляться врачом-педиатром, детским неврологом, гомеопатом, натуропатом или другими медицинскими специалистами. Такому ребенку может быть показана медикаментозная коррекция, направленная на улучшение соматического состояния, в том числе на коррекцию гемодинамических нарушений. При данном варианте регуляторных нарушений более, чем при всех других, бывает эффективно традиционное и нетрадиционное медикаментозное вмешательство: мягкая ноотропная терапия, гомеопатия, натуропатия. Также эффективны различные виды физиотерапии: массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, воздействия, улучшающие мозговую гемодинамику и трофику в шейно-воротниковой зоне (электрофорез, УФО, грязевые аппликации и т. п.)

Важную роль в сопровождении ребенка играют и другие специалисты: инструктор ЛФК, физиотерапевт, арттерапевт, педагог дополнительного образования, логопед (при наличии заикания). В коррекции заикания также эффективны медикаментозная помощь, дыхательная гимнастика, логоритмика.

В рамках дополнительного образования хороши все занятия, повышающие психический тонус ребенка.

Прогноз развития и социальной адаптации. Утомляемость, плохая переносимость нагрузок, метеочувствительность, головные боли имеют обычно стойкий характер с обострением в пубертатный период и в периоды быстрого роста. Эти факторы, несомненно, должны учитываться при анализе вероятностного прогноза. Следует помнить, что переносимость учебных нагрузок с возрастом повышается. Однако при хронических психических перегрузках возможны осложнения в виде соматизации, развития протестных реакций, а вслед за ними и нарушений социального поведения. Критическим периодом, который определяет компенсацию проблем или их трансформацию, является ранний подростковый возраст 12–15 лет (в первую очередь для мальчиков).

При проведении специфических коррекционных тонизирующих мероприятий, при обучении ребенка социально приемлемым способам самотонизации, своевременном начале работы прогноз благоприятный с точки зрения поведения и даже обучаемости.

Важнейшей профилактической мерой, повышающей вероятность благоприятного развития ребенка, является адекватный и стабильный режим нагрузок.

По результатам наших наблюдений, дети с регуляторной недостаточностью с низким психическим тонусом в дальнейшем имеют большой риск формирования дисгармонического развития интропунитивного варианта и риск заболеваний психосоматического спектра.