5.2. Темпово задержанное психическое развитие (гармонический инфантилизм)

Типичный ребенок с темпово задержанным вариантом развития выглядит младше своего паспортного возраста – «инфантильности психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики» (Лебединский, 1985, с. 55), он живой, непосредственный – «эмоциональная <и когнитивная. – Н.С.> сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении, игровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности» (там же). В школьном возрасте они неутомимы в игре и в то же время имеют низкую работоспособность, быстро пресыщаются интеллектуальной нагрузкой, незрелость регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы затрудняет и их социальную адаптацию, в силу чего они не в состоянии следовать установленным правилам поведения. Показатели интеллектуального развития, как правило, соответствуют уровню актуального психофизического возраста, на котором находится ребенок.

Основные диагнозы других специалистов. Специалистами смежных профилей обычно ставятся диагнозы «инфантилизм», «задержка психического развития конституционального генеза (происхождения)» (Лебединская, 1980, 1982), логопедические диагнозы – «функциональная дислалия», «неярко выраженное (н.в.) общее недоразвитие речи». Как уже отмечалось, в международной классификации болезней 10-го пересмотра не предусмотрена рубрика, соответствующая определению «задержка психического развития». В соответствии с МКБ-10 детям, начиная с 6–7 лет, может быть выставлен (пусть и не совсем правомерный для данного типологического варианта) диагноз «специфические нарушения развития учебных навыков» ^81.х). Он ставится в случае несоответствия сформированных у ребенка школьно-значимых навыков и существующих для этого периода развития образовательных требований. Также могут быть выставлены диагнозы, отражающие недостаточность сформированности социоэмоциональной сферы: «нарушение активности и внимания: (F90.0); «расстройства поведения» (F91); «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93); «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94). Общим является то, что все эти диагнозы будут лишь отражать ситуацию относительного несоответствия психоэмоционального состояния ребенка социально-психологическим требованиям, предъявляемым к данному паспортному возрасту. Диагнозы «расстройства поведения», «эмоциональные расстройства детского возраста» ставятся в тех случаях, когда проблемы поведения выходят на первый план и озвучиваются родителями в первую очередь, что и служит основной причиной выставления подобных диагнозов, которые нисколько не определяют особенности психического развития ребенка, а лишь констатируют его феноменологические проявления и только.

Дети этой категории часто имеют медицинские диагнозы, отражающие системные нарушения: «энурез», «пароксизмальные нарушения сна», «астено-невротический синдром» или «церебрастенический синдром» резидуально-органического генеза или соматогенные. Кроме того, часто выставляется диагноз, отражающий соматическое состояние ребенка, имеющее непосредственное отношение к психическому онтогенезу, например, «субклинический гипотиреоз».

Наиболее близки по смыслу, а иногда и по клиническим характеристикам псевдодиагноз «ММД», а также диагнозы «церебрастенический синдром», «неврозоподобный церебрастенический синдром» (Ковалев, 1979). На наш взгляд, из всех перечисленных диагнозов редко употребляемый в настоящее время «церебрастенический синдром» наиболее подходит данному варианту онтогенеза. Часто в диагнозе отражаются такие симптомы, как энурез, головные боли, ночные страхи. Иногда в медицинских картах встречается запись «резидуально-органическое поражение ЦНС», что для этих детей неспецифично и, на наш взгляд, ошибочно.

Типичные особенности раннего развития. В раннем анамнезе обычно не выявляются какие-либо значимые отклонения в темпах, сроках или последовательности формирования психомоторной и речевой функций. Эмоциональные реакции возникают вовремя, адекватны по своему знаку, достаточно дифференцированы, фон настроения обычно не снижен, дети проявляют выраженный познавательный интерес к жизни. Заболевания в целом переносят не тяжело. Признаки неврологического или соматического неблагополучия либо отсутствуют, либо хорошо компенсируются уже к концу первого года жизни, что, по-видимому, можно объяснить достаточными адаптационными возможностями (хорошим ресурсным потенциалом). То есть раннее развитие в целом в большинстве случаев нормативно, хотя у части детей все же наблюдается слабовыраженное соматическое неблагополучие. Так, для недоношенных детей, развивающихся по равномерно задержанному типу, характерно сочетание соматических аномалий (гиперплазия лимфоидной ткани, нефропатия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и т. д.) с мягкой неврологической симтоматикой (недоношенных детей традиционно относят к резидуально-органическому варианту).

Внешний вид, специфика поведения. Следует отметить, что собственно внешние признаки инфантилизма обычно обращают на себя внимание не ранее старшего дошкольного возраста. До этого ребенка просто считают мелким, невысоким и т. п. К старшему дошкольному возрасту и тем более к началу школьного ребенок выглядит явно младше своего возраста. Проявляются характерные для младших детей непосредственность и грацильность в поведении: заражаемость, большая зависимость и внушаемость, стремление немедленно исполнить свои желания. В целом весь рисунок поведения, общения, игры, внешний вид этих детей соответствует рисунку поведения детей существенно более младшего возраста. Ребенок может быть как расторможенным, так и скованным, но все равно производит впечатление более младшего по возрасту.

Неврологические и соматические особенности. У детей этой группы не наблюдается выраженных признаков неврологического неблагополучия по сравнению со здоровыми детьми. Иногда встречаются негрубые нарушения со стороны разных органов и систем – функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, дискинезии желчевыводящих путей и т. д.), гипертрофия миндалин, аденоидов, лимфатических узлов, снижение сопротивляемости инфекциям, склонность к воспалениям верхних дыхательных путей, бронхитам, воспалениям кожи, анемии, нарушение развития костей и зубов, носовые кровотечения. Подобные нарушения могут наблюдаться в разных сочетаниях. Дети чувствительны к переменам погоды, климатическим условиям (холоду, жаре, сырости, ветру и т. д.), плохо переносят транспорт. Изредка у них встречается энурез, головные боли (обычно связанные с умственными нагрузками).

Латеральные предпочтения. Наличие неправосторонних латеральных предпочтений встречается при этом варианте развития не чаще, чем в среднем по популяции, и обычно бывает истинным, то есть не осложняет ход развития ребенка. Особенности латерализации не специфичны: ребенок может быть как с правосторонним типом латерализации, так и с отдельными признаками левшества.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Операциональные характеристики деятельности могут быть самыми разнообразными, как и в норме. Однако все, что касается игровой деятельности и интересов, специфичных для более младшего возраста, утомляет детей гораздо меньше, чем те виды деятельности, которые должны быть интересны им в их реальном возрасте. Во всем, что не касается игровой деятельности, наблюдается быстрое пресыщение или импульсивность, свойственные детям более младшего возраста. Темп деятельности может быть разнообразным и зависит в первую очередь от особенностей темперамента ребенка: уровня его психической активности и психического тонуса, а также от соматического здоровья. Регуляция деятельности крайне неустойчива и существенно зависит от мотивации, эмоционального комфорта и сиюминутных переживаний ребенка. На приеме ребенок может демонстрировать низкие операциональные характеристики даже в сравнении с младшими детьми. Этому почти всегда есть внешняя причина: рано встал, не выспался, долго ехал, перемены погоды, плохое самочувствие и т. п. Наблюдая ребенка в динамике, можно заметить, что «не в форме» он находится значительно чаще, чем в хорошей форме. Г.Е. Сухарева подчеркивала повышенную чувствительность операциональных характеристик к соматическим заболеваниям и к внешним обстоятельствам.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Как уже говорилось, поведение ребенка инфантильно, что имеет непосредственное отношение к незрелости как регуляторных, так и аффективных структур. Регуляция сформирована недостаточно, но гармонирует с эмоционально-личностным развитием, и все вместе соответствует уровню общего психического развития. Внешне это проявляется в том, что характер деятельности ребенка соответствует его внешнему облику и поведению в целом, не соответствует лишь паспортному возрасту. Утомляемость и истощаемость существенно выше при работе с учебными заданиями, чем в игре.

Характерна недостаточность произвольного внимания – неумение сосредоточиться (дети производят впечатление очень забывчивых, хотя каких-либо реальных нарушений памяти нет), могут отмечаться трудности начала деятельности, негрубая инертность.

Адекватность такого ребенка в быту, в игре, во взаимодействии с родителями может быть вполне достаточной и соответствовать актуальному психофизическому развитию. Но в ситуациях нетипичных, выходящих за рамки привычных, ребенок может легко «потеряться», перестать соответствовать нормативам поведения детей данного паспортного возраста. Однако его поведение вполне соответствует нормативам более младшего возраста.

Некоторые дети проявляют чрезмерную пугливость, у них наблюдаются трудности вхождения в контакт с незнакомым взрослым, протестные реакции. Такие черты поведения возникают периодически, иногда в связи с незначительными внешними обстоятельствами или без очевидных причин.

Критичность. Чем младше ребенок, тем менее сформирована критичность по отношению как к своему поведению, так и к результатам деятельности и к ситуации в целом. При данном варианте задержанного развития весь рисунок поведения соответствует более раннему возрасту, следовательно, по отношению к паспортному возрасту сформированность критичности недостаточная (но гармоничная с уровнем общего развития ребенка).

Обучаемость ребенка в быту, в игре в целом нормативна, однако, когда дело касается овладения начальными учебными навыками (в особенности это касается 6—7-летнего ребенка), возникают вполне определенные трудности, поэтому необходима существенно большая внешняя мотивация, включение в деятельность игровых моментов, дробность и дозированность подачи материала и т. п. При соблюдении всех этих условий обучаемость ребенка будет вполне нормативной, но нарушение даже одного из них (например, внешней мотивации) будет негативно сказываться на ходе обучения. Подача учебного материала должна осуществляться так, чтобы минимизировать негативное влияние на процесс обучения инфантильного ребенка.

Особенности сформированности познавательной деятельности. Результативность выполнения предлагаемых ребенку заданий в целом соответствует уровню актуального психофизического развития ребенка. Развитие всех познавательной процессов по отношению к паспортному возрасту темпово задержано. Понятно, что мотивационные характеристики будут оказывать безусловное влияние на протекание познавательных процессов и ребенок может демонстрировать и нормативные показатели развития. Запоминание, внимание, мыслительные операции, речь могут быть в целом нормативны, а их негрубая дефицитарность является в первую очередь следствием незрелости регуляторного компонента.

Очень часто отставание ребенка в познавательном развитии родители и педагоги связывают с неусидчивостью, нежеланием заниматься («неглупый, но неусидчивый», «неглупый, но ленивый»). При настойчивых попытках «заниматься» с ним ребенок начинает капризничать, жаловаться на усталость и т. п., но в то же время такой ребенок неутомим в игре, очень в ней сообразителен и демонстрирует описанные выше особенности только в ситуации необходимости занятий по типу учебных.

Развитие речи. В большинстве случаев речевые расстройства проявляются в виде немногочисленных легких нарушений звуко-произношения, которые носят характер искажений. Критичность по отношению к своим недостаткам формально присутствует, но у большинства специалистов создается впечатление, что это скорее результат влияния мнения взрослых, чем собственная оценка. Лексико-грамматическое развитие в большинстве случаев нормативно, хотя на практике встречаются и случаи его задержки (Соботович, 1976; Корнев, 2006). Описана категория детей, которые допускают смешения звуков в словах и фразах, артикуляция которых им вполне доступна в изолированном произношении. При овладении письмом большинство из них также допускают замены соответствующих букв. В логопедии данный симптомокомплекс называют «фонетико-фонематическое недоразвитие», «акустико-фонематическая дислалия», он также носит функциональный характер.

В целом речь носит оттенок инфантильности – в ней часто присутствуют специфичные для более младшего возраста интонации. И эта особенность, и построение структуры фразы, и наличие «детских» слов – все это характеризует речевое развитие как темпово задержанное.

Игровая деятельность. Все составляющие игры (интересы, мотивация, операциональная и содержательная стороны) ребенка с гармоническим инфантилизмом будут соответствовать уровню его актуального психофизического развития. Он чаще, чем другие, может немотивированно бросить игру или вдруг заняться другой игрой, легче обижается и в то же время совершенно не помнит обиды. Такой ребенок в игре доверчив, тянется ко всем детям.

Особенности эмоционально-личностного развития. У такого ребенка отмечается яркость и живость эмоций. Он очень творческий, он неутомим, если деятельность ему интересна, у него преобладают непосредственные эмоциональные реакции, что соответствует психическому складу более младшего возраста. У детей школьного возраста доминирует игровая мотивация и выраженные игровые интересы. Как уже не раз отмечалось, ребенок живой, непосредственный, инфантильный. Он может быть пуглив в контактах со сверстниками, реагировать неадекватно, поскольку незрелость эмоциональной сферы затрудняет социальную адаптацию в широком смысле этого слова.

Аффективно-эмоциональная сфера в целом гармонична, однако эмоциональный и психический тонус очень нестабилен.

Сформированность компонентов базовой структурной организации. Их формирование соответствует ходу нормального онтогенеза, то есть происходит пропорционально, однако медленнее. Все три сферы (регуляторно-волевая, когнитивная и аффективноэмоциональная) гармоничны, но недостаточно сформированы по сравнению с возрастными нормативами. При этом развитие всей базовой структурной организации пропорционально, ее компоненты гармонично соотносятся друг с другом и в целом соответствуют общей программе психического развития ребенка. Можно отметить лишь неявно выраженную недостаточность аффективной организации. Повышенная потребность в любимых играх, любимых лакомствах, внимании со стороны близких (то есть активизация 2-го уровня – аффективных стереотипов), возможно, компенсирует слабость внутренних механизмов поддержания психического (аффективного) тонуса. Именно аспект равномерности всех сфер, в том числе и базовых структур, их определяющих, является смыслообразующим при выделении этого варианта отклоняющегося развития.

Разграничения с другими категориями отклоняющегося развития. В первую очередь этот вариант задержанного развития необходимо разграничивать с экстрапунитивным вариантом дисгармонического развития, легкой степенью парциального недоразвития преимущественно регуляторного компонента деятельности (см. предыдущий раздел). В отдельных случаях – с невыраженным поведенческим регрессом при психической травме. Необходима дифференциация с неравномерно задержанным вариантом развития (дисгармоническим инфантилизмом). Последнее необходимо, если в жалобах родителей на первое место выходят именно поведенческие нарушения. Для отграничения от дисгармонического инфантилизма очень важно верно оценить познавательные возможности ребенка, что трудно сделать при однократном обследовании. То же самое можно сказать и об отграничении от легкого парциального недоразвития преимущественно регуляторного компонента. В редких случаях необходимо разводить описываемый вариант отклоняющегося развития с микросоциальной педагогической запущенностью.

Одним из важнейших диагностических признаков темпово задержанного развития является сокращение отставания в развитии по мере роста и развития ребенка и постепенная компенсация негрубых соматических аномалий. Однако на практике многие родители замечают отставание только к 5–6 годам, а иногда и в первом классе, поэтому по опросу родителей оценить динамику развития не всегда бывает просто.

Психологическая коррекция. Понятно, что в данном случае не приходится говорить о специфичной коррекционной работе в прямом смысле этого слова. Просто следует иметь в виду, что это должна быть развивающая работа, специфичная не для паспортного, а для актуального возраста ребенка (например, если ребенку 7 лет, а по развитию он соответствует 5-летнему, то и работать с ним надо как с 5-летним).

Необходимо формировать функции программирования, контроля и регуляции собственной деятельности (с учетом ведущего типа мотивации) в основном через игровой компонент.

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение.

При выборе адекватного образовательного маршрута для ребенка с гармоническим инфантилизмом в первую очередь необходимо ориентироваться на уровень зрелости регуляторной сферы как фактора, определяющего возможность «удержания» ребенка в образовательной среде и его адаптации в школе как ученика. Оптимальным можно считать пребывание ребенка в ДОУ с детьми более младшего возраста, в более младшей возрастной группе (начиная с 5–6 лет и до 7-летнего возраста). Если не удается уговорить родителей организовать пребывание ребенка в ДОУ, то можно предложить им водить ребенка, которому по возрасту пора в 1-й класс, в подготовительную группу детского сада несколько раз в неделю. Неплохим вариантом является посещение так называемых диагностических классов при ППМС-центрах, санаторно-лесных школах и школах VII вида (на крайний случай). Программа подобных классов мало чем отличается от программы подготовительной группы ДОУ, а форма обучения – «как у всех».

При необходимости можно параллельно подключить логопеда (как правило, для коррекции звукопроизношения). Наблюдение врача-педиатра нужно, поскольку ребенок нуждается в общеукрепляющей поддержке, витаминотерапии и т. п. Развитие ребенка характеризуется темповой задержкой формирования всех сторон деятельности, а потому целесообразно подключать к развивающей работе с ребенком специалистов различного профиля. Ребенку рекомендуется заниматься ЛФК, ОФП, ритмикой, плаванием (без упора на достижение высоких результатов) и т. п. – то есть видами деятельности, способствующими формированию произвольной регуляции психической активности. Поскольку приоритетны двигательное и аффективное развитие и регуляция познавательной деятельности в целом, рекомендуется заниматься танцами, изобразительной деятельностью и другими видами арт-терапии, участвовать в театрализованных представлениях. При всех видах работ с ребенком необходимо тщательно учитывать особенности операциональных характеристик его деятельности и мотивации.

Также возможна психотерапевтическая поддержка родителей – как в случае принятия рекомендаций об оставлении ребенка в ДОУ, так и в случае посещения ребенком диагностического или подготовительного класса.

Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз развития хороший, особенно в том случае, когда ребенок начинает регулярное обучение не в соответствии с паспортным возрастом, а по факту готовности (созревания в необходимом для начала обучения объеме регуляторных функций, аффективно-эмоциональной и когнитивной сфер). Как правило, это происходит к 7,5–8,5 годам, в отдельных случаях чуть позже.

Если же особенности развития ребенка не учитываются и он начинает обучение в школе «по возрасту», если родители считают, что школа как раз и «вправит ему мозги», – то в этом случае нормальное усвоение материала фактически невозможно, кроме того, ребенок будет демонстрировать эмоциональную и поведенческую неадекватность. Все это может способствовать формированию дисгармонических черт личности, нарушению поведения и школьной дизадаптации в целом (в том числе и образовательной). В дальнейшем при неблагоприятных средовых условиях возможна девиация развития в сторону одного из вариантов дисгармонического развития. По какому именно (экстрапунитивному или интропунитивному) варианту пойдет развитие, будет зависеть и от особенностей окружающей ребенка среды (в первую очередь домашней), и от особенностей формирования его аффективной организации.