7.3. Поврежденное развитие

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному мы относим варианты отклоняющегося развития, возникающие при патологическом повреждающем воздействии в первую очередь на ЦНС ребенка, когда значительная (большая) часть функциональных психических систем уже была сформирована до момента повреждения и психическое развитие имело определенный период условно-нормативного. Кроме того, предполагается, что в большинстве случаев можно выделить собственно повреждающий фактор и время его воздействия. В соответствии с представлениями Г.Е. Сухаревой и других авторов принято считать, что феномены повреждения возникают только при воздействии повреждающих факторов после возраста 2,5–3 лет, когда часть психических функций уже сформирована или находится в активной стадии формирования. При этом понятно, что именно фактор возраста, при котором возникло повреждение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной психической функции или системы различна. Отсюда определяются дифференциально-диагностические признаки повреждения или недостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

Психические системы и функции, развивающиеся достаточно длительно, в случае повреждения до 2,5–3 лет окажутся несформированными (что сближает феноменологию детей с ранним повреждением ЦНС и детей с тотальным недоразвитием), а функции, имеющие короткий период развития, формирующиеся относительно рано, будут поврежденными (к ним можно отнести все виды восприятия, двигательные функции и некоторые другие).

Дополнительным критерием выделения этой категории отклоняющегося развития является наличие прерывности развития и состояния ребенка. Данный критерий можно рассматривать как специфический именно для этой категории. Действительно, при воздействии (как правило, достаточно кратковременном по отношению к диапазону развития в целом) одного или нескольких повреждающих факторов происходит резкое изменение всех показателей развития (на рис. 1.2 представлено траекторией II). Это, наверное, единственный из всех вариантов, когда наблюдается такая резкая смена вектора развития. Подобное резкое изменение показателей развития присутствует только при манифестации процессуального заболевания – некоторых вариантов РАС (искажения преимущественно когнитивной сферы и мозаичных вариантов искаженного развития). Но при этом либо нет верифицированного медиками повреждения, либо сила эмоциогенного воздействия не соответствует выраженности реакции ребенка. Такое внешнее воздействие часто рассматривается родителями как своего рода психическая травма, что не должно вводить в заблуждение специалистов.

В качестве одного из основных, определяющих специфику развития ребенка и необходимую помощь показателей следует считать и объем повреждения.

Помимо этого, психологическая специфика поврежденного развития будет также определяться:

– локализацией повреждения (один из наиболее значимых факторов);

– временем (возрастом) повреждающего воздействия;

– периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

– наличием в связи с этим общемозговых реакций;

– особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

Очевидно, что при этом будет наблюдаться определенная специфика базовой структурной организации, характерная для каждого варианта повреждения.

В свою очередь, критерий раннего развития становится специфическим дифференциально-диагностическим и отграничивает этот тип отклоняющегося развития от остальных в ситуации:

– отсутствия верифицированного повреждения в раннем (до 2,5–3 лет) возрасте, в том числе и эмоциогенного воздействия, травмирующего ребенка;

– наличия условно-нормативного раннего развития.

Рассматривая фактор объема повреждения как наиболее существенный и фактически системообразующий (в ситуации повреждения ЦНС, других соматических систем организма ребенка), мы можем разделить тип поврежденного развития на два вида:

• Развитие после органического повреждения центральной нервной системы.

• Развитие на фоне посттравматического синдрома после психической травмы.

Мы считаем возможным рассматривать как повреждение не только непосредственное физическое воздействие на организм, но и психическую травму (см. далее).

В свою очередь, психическое развитие после органического повреждения центральной нервной системы можно рассматривать в двух вариантах:

• локально поврежденное развитие;

• диффузно поврежденное развитие.

Для нашей модели анализа важно, каким образом взаимосвязана вся система анализируемых уровней. Подобный подход оказывается достаточно удобным для дифференциально-диагностического анализа и последующей коррекционно-развивающей работы психолога и других специалистов сопровождения.

Таким образом, можно выделить по крайней мере три фактора, определяющих характер повреждающего воздействия и соответствующие пути распространения влияния этих факторов (рис. 7.3).

Первый фактор – это непосредственное повреждение ЦНС (в первую очередь головного мозга). В зависимости от специфики воздействия будут наблюдаться те или иные особенности повреждения и дальнейшего формирования базовых регулятивных и ментальных структур (показано тонкими черными стрелками). При повреждении определенных мозговых систем даже в детском, тем более в подростковом, возрасте можно говорить и об особенностях аффективной организации. В зависимости от этого будут наблюдаться те или иные особенности регуляторно-волевой, когнитивной и аффективно-эмоциональной сфер в целом.

Второй фактор – повреждение периферических сенсорных, опорно-двигательных и иных соматических систем организма. Характерным примером является ампутация конечностей или повреждения непосредственно опорно-двигательного аппарата, раннее тяжелое соматическое инвалидизирующее заболевание. Очевидно, что при повреждении сенсорных систем окажутся дефицитарными и соответствующие функциональные системы центрального характера (чем раньше произойдет повреждение, тем более выраженным будет эффект). Этот вариант воздействия второго фактора показан на рис. 7.3 вертикальной пунктирной стрелкой. Он будет оказывать кумулятивное с первым фактором воздействие, распространяющееся по тем же «путям». Но в данной ситуации мы можем видеть и собственное влияние этого типа повреждения на психическое развитие ребенка (показано серыми стрелками).

Рис 7.3. Пути воздействия повреждающих факторов на структуры психического развития в ситуации определения категории поврежденного развития

Чем старше ребенок, чем позже начнется воздействие фактора 2, тем субъективно более тяжелым будет оцениваться им собственное состояние. То есть в данном случае речь идет о вторичном возникновении травматического опыта и психической травмы. В рамках нашего подхода это окажет влияние в первую очередь на сформированность аффективной организации, что проявится на феноменологическом уровне в виде характерных для посттравматического стресса аффективно-эмоциональных и поведенческих особенностях. Причем воздействие этого фактора может происходить как непосредственным путем, так и через изменение социальных условий развития ребенка. При оценке психофизического состояния ребенка это чрезвычайно важно, поскольку дает возможность подключать в подобных ситуациях и специфическую помощь, характерную для работы с посттравматическими расстройствами.

Третий фактор – непосредственное воздействие деформированных социальных условий развития ребенка на аффективную организацию (вертикальная серая стрелка) (ее деформацию или даже временную поломку) и психическое развитие в условиях переживания травматического опыта или хронически действующей психической травмы.

В ситуации серьезной психической травмы, субъективно тяжело воспринимаемой ребенком или подростком, деформация аффективной организации не может не повлиять на регуляторный и когнитивный компоненты деятельности, и это описывается в немногих исследованиях последствий травматического опыта и дальнейшего психического развития ребенка в ситуации посттравматического стресса. На рис. 7.3 это влияние показано наклонными пунктирными стрелками.

Подобный подход и модель анализа позволяют описать различные варианты и формы поврежденного развития, определить «мишени» коррекционно-развивающих воздействий специалистов и разработать на этой основе систему специализированной психологической помощи.

Виды и варианты поврежденного развития приведены на рис. 7.4.

Количество факторов, определяющих рисунок поведения, особенности познавательной деятельности и аффективно-эмоциональный компонент жизни ребенка, очень велико. Если повреждение произошло в возрасте, когда еще не сформированы высшие уровни базовой структурной организации, дополнительно к феноменам повреждения будет наблюдаться и недостаточная сформированность отдельных составляющих психического развития ребенка. Это осложняет процесс компенсации и адаптации ребенка в целом.

Рис. 7.4. Виды поврежденного развития

При повреждениях ЦНС обычно выставляется неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания центральной или периферической нервной системы и сопутствующие медицинские диагнозы.

Можно говорить о грубой несформированности регулятивных структур, иногда начиная с произвольной регуляции двигательной активности и в особенности таких уровней, как регуляция психических процессов и функций и рефлексивно-волевая регуляция.

Что касается аффективной организации, то наблюдается грубая недостаточность иерархического влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работа на себя» (то есть дисфункция, деформация смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты расторможенности влечений.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние ребенка и сильнее влияние общемозговых проявлений на характеристики продуктивной активности, целенаправленности, темпа и работоспособности в целом (проявления астенизации, инертности и т. п.). Такое обилие параметров осложняет выделение специфических для данного типа показателей.

Развитие после органического повреждения ЦНС

При локально поврежденном развитии (сюда следует отнести в первую очередь психическое развитие в ситуации локально очерченных травм, разнообразных опухолей[62], ограниченных кровоизлияний, очагов эпилептической активности, кист и т. п.) объем общемозговых проявлений, как правило, меньший и общий прогноз развития ребенка более благоприятен (при адекватном лечении и мероприятиях восстановительного периода). Показатели критичности, адекватности и обучаемости специфичны в случае повреждения передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае будет проявляться своя специфика этих показателей.

Особенности развития когнитивной сферы также определяются в первую очередь стажем повреждения, его локализацией, компенсаторными возможностями ребенка в целом.

Характерная особенность этого вида отклоняющегося развития – «мозаичность» картины познавательной деятельности. Наиболее часто недостаточна мнестическая деятельность и операциональные характеристики деятельности. Хотя в некоторых случаях даже при достаточно обширных и тяжелых локальных поражениях выраженных нарушений мнестической деятельности не наблюдается.

В эмоционально-личностном плане также может наблюдаться широкий спектр проявлений от условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений. Следует отметить, что практически любое подобного рода повреждающее воздействие следует рассматривать еще и как психическую травму (особенно в подростковом возрасте) – неверие подростка в возможность полного выздоровления, наплевательское отношение к своему здоровью, «уход» в рисковое поведение по типу «все равно будет хреново» и т. п. В этом случае наблюдается сложная смесь последствий самого повреждения и особенностей аффективно-эмоциональной сферы, личности подростка в ситуации переживания травматического опыта. Все это должно рассматриваться как двойное повреждение, своего рода сложный дефект.

Следует понимать, что психологические развивающе-коррекционные мероприятия чаще всего могут быть начаты только после снятия острого состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана симптоматическая развивающая и коррекционная работа, формирование произвольной регуляции деятельности с опорой на ее актуальный уровень, работа учителя-дефектолога, логопеда, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с ребенком, родителями и семьей в целом. При инвалидизирующих вариантах развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимущественное внимание.

Особое место в работе психолога должна занимать психокоррекционная работа, направленная на создание адекватных представлений о собственном состоянии и работе в условиях посттравматического стресса или хронической психической травмы.

При неправильном лечении, несвоевременной коррекционной помощи, неадекватном выборе образовательного учреждения и т. п. вероятен неблагоприятный прогноз. Так, например, ребенок, имеющий, по данным параклинических исследований (в первую очередь ЭЭГ), очаговую эпилептическую активность, по своему состоянию будет постепенно приближаться к варианту диффузно поврежденного развития со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Ведущий специалист, оказывающий помощь при данном типе развития, – врач (невролог, психиатр, врач восстановительного лечения). Важна роль педагога (дефектолога), который должен не только определить области сложностей, «западений», но и обеспечить соответствующую помощь. Подобная работа сначала проводится в режиме индивидуального обучения, и лишь после одобрения врача ребенок может посещать школьные занятия, но с соответствующим охранительным режимом. Если же последствия повреждения (ЦНС или органов чувств) в конечном итоге привели к значительной недостаточности познавательной деятельности, то необходимо подключать к работе коррекционного педагога соответствующего профиля.

К диффузно поврежденному развитию часто приводят следующие заболевания: тяжелые, прогрессирующие формы гидроцефалий, менингит, энцефалит, другие мозговые инфекции, тяжелые травмы мозга – сотрясения или ушиб мозга, выраженный эписиндром, возникший после 3–3,5 года, обширные кровоизлияния, состояния после нейрохирургических вмешательств и т. п. Сюда же можно включить и особенности лечения ребенка после оперативного удаления злокачественных или рецидивирующих доброкачественных опухолей, что выше определялось как развитие в условиях локально очерченных повреждений. То есть в данном случае можно говорить о своеобразном переходе состояния от варианта локально поврежденного к варианту диффузно поврежденного развития. Лечение детей с такого рода опухолями заключается в химио– и лучевой терапии, что оказывает соответствующее влияние на весь головной мозг. Это приводит к появлению особенностей развития, аналогичных диффузному поврежденному развитию, то есть одна форма поврежденного развития может перейти в другую.

Подобная «динамичность» диагноза определяет необходимость постоянно отслеживать особенности развития, корректировать условия и индивидуализировать образовательный маршрут такого ребенка. В данном случае заниматься этим должен в первую очередь психолог как основной специалист сопровождения ребенка в образовательной среде. Достаточно долго, возможно, даже и после того, как врач сочтет, что ребенок уже не нуждается в медицинской помощи, психологическое сопровождение должно будет продолжаться хотя бы в виде мониторингового наблюдения и более пристального подхода к оценкам и жалобам педагога на ребенка.

Наиболее типичными феноменологическими проявлениями для диффузно поврежденного варианта развития являются изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Наблюдаются грубые колебания работоспособности, общее ее снижение вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резкое снижение или неравномерность темпа психической деятельности, колебания психического тонуса.

Регуляторные функции, как правило, выраженно повреждены или же значительно несформированны (последнее зависит от возраста, когда произошло повреждение, и от времени, прошедшего с момента повреждения), что проявляется не только в трудностях регуляции психической активности на познавательном и аффективном уровнях, но и в трудностях программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости при наличии выраженных повреждений будут значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания может наблюдаться не только существенное изменение операциональных характеристик деятельности, но в наиболее тяжелых случаях и распад уже сформированных функциональных психических систем и процессов в сочетании с грубым недоразвитием еще только формирующихся вплоть до органической деменции. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования отдельных психических функций и функциональных систем наряду с инертностью психической деятельности в целом.

Особенности аффективно-эмоционального и личностного развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой – об эмоциональной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Часто в подростковом возрасте на фоне эмоциональной лабильности, протестных реакций могут начать формироваться дисгармонические черты личности, при неблагоприятных условиях произойдет девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

Что касается специфики базовой структурной организации психического развития, следует отметить, что чем позже возникло повреждение, тем более сформирована на момент повреждения вся базовая структура, в особенности ее высшие уровни, и тем больше они способствуют реабилитации ребенка. По-видимому, наиболее устойчивы к повреждающему воздействию ментальные структуры (на феноменологическом уровне – пространственно-временные представления), а страдают в первую очередь регуляторные структуры и аффективная организация – особенно при повреждении определенных мозговых систем и тяжелой реакции ребенка на травматический опыт. Однако этот вопрос требует дополнительных исследований.

Как и в предыдущем случае, в первую очередь необходима адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем приоритетна коррекционная работа по формированию произвольной регуляции, программирующих и контрольных функций. Однако в негрубых случаях порой бывает достаточно четкого выполнения режимных мероприятий, снижения объемов учебных и других нагрузок с учетом работоспособности и темпа деятельности, адекватного отношения к эмоциональным перепадам. В этом случае возрастает роль психолога как координатора и психотерапевта, способствующего взаимопониманию и взаимодействию родителей и педагогов, адекватной оценке ими состояния ребенка.

Прогноз в большинстве случаев менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но очень разнообразен и зависит от множества факторов. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и формирование органической (в том числе эпилептической) деменции.

Проявления и прогноз первую очередь зависят от интенсивности повреждающего воздействия, его длительности, адекватности лечебных мероприятий, собственных компенсаторных возможностей ребенка.

Огромную роль будут играть и социальные условия развития как один из определяющих факторов компенсации. Отсутствие адекватных лечебных мероприятий, несоответствие медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка, попустительство родителей, недооценки ими возможных последствий отрицательно скажутся на развитии ребенка.

Ведущие специалисты – медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог выполняет вспомогательные функции, способствуя адаптации ребенка и семьи в целом.

Развитие после психической травмы

К особому виду поврежденного развития мы относим психическую травму. До настоящего времени психическая травма не рассматривалась в контексте специальной психологии, не включалась ни в одну из существующих психологических типологий. В то же время именно с ней работают психологи (в первую очередь психотерапевты).

Мы рассматриваем психическую травму как особую типологическую категорию (вид) отклоняющегося развития еще и по следующим причинам:

1. Даже если такие дети и не вызывают нареканий, жалоб родителей и педагогов в настоящий момент, то рано или поздно последствия психической травмы проявятся и, возможно, тогда будет сформулирован запрос к специалистам[63]. Речь идет об «отложенном» запросе, причина же – психическая травма, приводящая со временем к отклонениям в развитии ребенка.

2. Таким детям необходимы специализированные образовательные условия, особое отношение со стороны всех субъектов образовательного процесса, особый образовательный маршрут и специфичная коррекционная психологическая работа.

3. Это область деятельности психолога, поскольку дети с острой психической травмой, в посттравматическом состоянии и в ситуации хронической психической травматизации учатся в школе, общаются со сверстниками и т. п.

4. Это состояние может встречаться и при определенных видах дефицитарного развития, при серьезных травмах иного рода, тяжелых соматических заболеваниях (в первую очередь онкологических). К тому же подобные трагические переживания часто возникают на терминальной стадии жизни, а ребенок в состоянии осознавать особенности своего состояния. При этом он продолжает жить, в том числе и в образовательной среде, и нуждается в специальной помощи психолога.

Мы считаем, что наша модель может оказаться эвристичной для анализа психологической помощи детям в условиях различных вариантов посттравматического стресса.

Большинство книг и статей психотерапевтического плана описывают психическую травму и работу с ней у взрослых. Публикаций, касающихся работы с ребенком, тем более дошкольного возраста, мало. Не являясь специалистами в этой области, мы можем лишь привести общие соображения (основанные на нашей модели анализа) о психических механизмах, лежащих в основе психической травмы.

Выделяют различные причины психической травматизации, переживания травматического опыта. Так, Н.В. Тарабрина (2007) относит к ним переживания, связанные со стихийными природными бедствиями (землетрясения, ураганы, наводнения и др.), с социальными катаклизмами (войны и техногенные катастрофы, террористические акты и т. п.), с насилием (в семье, на улице, в образовательном учреждении). Причинами могут быть и тяжелые заболевания, инвалидность, смерть родителей и т. п. Общим знаменателем подобного состояния является чувство страха, беспомощности, потеря контроля, ощущение угрозы полного уничтожения.

Е. Петрова выделяет следующие типы травм:

• травмы физического типа (ситуации, затрагивающие тело человека и его физический мир);

• травмы нарциссического типа (зона отношений с другими людьми и формирования субъектности);

• травмы, касающиеся системы социальных отношений.

В 1980 году совокупность признаков посттравматического стресса включена в американский классификатор психических расстройств DSM-III (цит. по Тарабрина, 2007). Согласно классификатору DSM-IV, признаки ПТСР у детей и у взрослых могут быть описаны пятью критериями, которые отражают различные особенности состояния и поведения в ситуации посттравматического стресса. Специфика проявлений последствий травматических событий опосредована возрастом ребенка.

В настоящее время последствия психической травмы у детей рассматриваются как сложное взаимодействие травматического стресса и процесса развития. Роберт Пинос считает необходимым анализировать три взаимодействующих фактора: 1) травматический опыт (как объективные характеристики, так и субъективные реакции ребенка); 2) частота и интенсивность напоминания о психической травме; 3) вторичные проблемы и стрессы повседневной жизни ребенка.

Степень тяжести психологических последствий и их продолжительность, по мнению Н.В.Тарабриной, зависят от трех факторов:

• объективной интенсивности травмирующей ситуации;

• субъективной оценки тяжести травмирующей ситуации самим ребенком;

• индивидуальной предрасположенности ребенка к развитию посттравматического стресса и других негативных последствий.

Автор также рассматривает индивидуально-психологические особенности детей и подростков и другие факторы, устойчиво связанные с возникновением посттравматического стресса, такие как пол ребенка, возраст и уровень развития, преморбидные особенности, в том числе наличие предшествующей травматизации с возникновением признаков посттравматического стресса при последующей травме, а также семейные факторы, в первую очередь особенности реагирования родителей, разлука с родителями после травмы, предшествующие травме семейные дисфункции.

С другой стороны, Н.В.Тарабрина отмечает и защитные факторы, объясняющие, почему не все дети в одинаковой степени подвержены посттравматическому стрессу (Тарабрина, 2007, с. 83). К ним относятся:

• наличие достаточного уровня интеллектуального развития;

• проживание в хорошо функционирующей семье;

• получение хорошего образования с близким родительским участием (адекватность родительской поддержки);

• адекватное вмешательство после травмы.

С точки зрения гештальтподхода ситуация травмирования – это ситуация «нарушения границ», не скомпенсированная после прекращения действия внешнего стимула.

Наиболее понятны и чаще всего рассматриваются в медицинской практике ситуации внешнего воздействия на человека, в которых была затронута витальность. Например, пожар, стихийное бедствие, автомобильная катастрофа, террористический акт, акты насилия в отношении ребенка. В этих ситуациях нарушается «целостность физических границ». Последствия – неожиданно возникающие моменты паники, депрессивные проявления, феномен подавленной ярости и беспомощности.

Для ребенка дошкольного возраста изменение окружения становится источником фрустрации, требует затраты душевных сил на адаптацию, может стать поводом для травмы. Например, отделение от родителей и помещение в больницу, передача ребенка новому ухаживающему лицу и так далее. В сущности, любое изменение ситуации окружения в детстве является источником стресса и может стать причиной травмы.

Если использовать нашу модель анализа, в любом случае можно говорить о деформации или даже своеобразной поломке аффективной организации поведения и сознания, которая может привести к изменению структур регуляторного обеспечения психической активности и глубинных подуровней ментальных структур. А в целом будет изменена вся система базовой структурной организации психического развития, что на феноменологическом уровне приведет к широко известным поведенческим и когнитивным эффектам. Приводимые в различных источниках описания состояния людей после психической травмы и коррекционные тактики, применяемые психиатрами и психотерапевтами в этих случаях, позволяют нам считать модель О.С. Никольской применимой и достаточно эффективной для работы с психической травмой. В данном случае мы лишь обращаем внимание читателя на возможность использования еще одной модели анализа, которая достаточно технологична и соответствует критериям эффективности оценки деятельности специалиста.