Заключение

Человечные люди являются меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству.

В. Франкл

Незажившую душевную рану можно сравнить с гнойником, покрытым бесчувственным струпом. Мне предстоит ее очистить (древняя заповедь хирургов: Ubi pus, ibi incisio – «Где гной, там разрез»). Очищенная душевная рана быстрее заживает в тепле. Тут нужно и мне самому быть солнышком, но еще важнее освободить из крокодильей пасти невроза солнышко самого клиента. Мое-то греет только 45 минут, а его – все время. И самое главное: наконец он не торгует своей жизненной энергией, а с удовольствием греет и себя, и других.

Мои пациенты боятся, что не переживут новой душевной боли. Сопротивление терапии использует этот страх, чтобы уберечь болевые точки от грубого вмешательства. Пациенты не доверяют своим возможностям, до конца терапии фиксируются на неприятностях и их ожидании, а улучшение приписывают мне или непонятно чему.

Пациент обычно боится моего контроля, но и боится открыто контролировать меня из-за страха наказания. Он ведет себя со мной хорошо по своим понятиям, приписывает мне не то, по-своему объясняет мое поведение или скрывает от меня свои опасения и обиды. Пациент забывает об оплате, не договаривается о следующей сессии. Без объяснений пропускает или учащает сессии. Опаздывает и затягивает сессию или, наоборот, спешит закончить ее. Не упоминает о важных для него людях или обо мне. Или вовсе не замечает моих человеческих проявлений, или бестактно интересуется моими вещами, одеждой, внешностью. На группе или на парной сессии обращается только ко мне или подчеркнуто игнорирует.

Перекошенный фундамент личности закладывается у невротика в детстве. Незажившая душевная рана проявляется потом в форме символических симптомов и повторяющихся снов. В психоанализе – в виде свободных ассоциаций и невроза переноса. Многие мои пациенты вначале идеализируют или демонизируют своих родителей: они самые лучшие или, напротив, все плохое в жизни происходит только из-за них. В неврозе переноса я становлюсь как бы родительской фигурой. Невротик употребляет мои выражения, забывает у меня вещи или делает подарки, видит меня во сне.

Он ждет от меня всемогущей и самоотверженной родительской любви. Не дождавшись, по-детски разочаровывается и обижается. Собирается назло мне бросить ходить, а пока что устраивает суд (мол, это я довел его до такого состояния и должен искупить свою вину). Агрессия, которая с родителей была перенаправлена на себя, теперь обрушивается на меня, а он радуется своей неожиданной безнаказанности. Теперь он всемогущий, а я самоотверженный. Пройдут месяцы, пока он убедится, что сражался с ветряными мельницами, и начнет строить реальные отношения со мной и с другими…

Вначале мы с пациентом заключаем рабочий договор, определяющий права и обязанности каждого из нас. Я беру на себя следующие обязательства.

Соблюдать конфиденциальность пациента, если она не связана с угрозой чьей-то жизни. Провести диагностическое обследование пациента и обсудить с ним свое диагностическое заключение. Ознакомить пациента с современными методами психологической помощи. Своевременно проинформировать его о необходимости консультации другого специалиста.

Составить вместе с пациентом план работы, в котором указать: цель работы; задачи, необходимые для достижения цели; средства, имеющиеся у пациента для решения этих задач (психологические и материальные возможности, время, поддержка близких людей); форму психологической помощи с учетом вышеупомянутых пунктов; распределение ответственности.

Пациент обязуется правдиво, без утайки рассказывать о своих делах, взаимоотношениях и чувствах, в том числе чувствах, испытываемых ко мне. Принимать важные решения в личной и профессиональной сфере после обсуждения со мной. Обсуждать со мной необходимость в консультациях других специалистов и их результаты. Разделять со мной ответственность за эффективность совместной работы. Принимать решение о частоте встреч, прерывании или прекращении работы после обсуждения со мной. Встречаться со мной с оговоренной частотой в течение оговоренного времени.

Работа начинается с нескольких диагностических сессий, на которых устанавливается связь симптомов с непроработанными травмами, определяются ресурсы личности и вырабатывается мотивация к пересмотру жизненных установок и тренингу недостающих навыков адаптации. Диагностика клиента включает момент взаимодействия – важно, чтобы наши личности подходили друг другу для психологической работы. Неминуема моя самодиагностика: какие проблемы развития своей личности я сейчас решаю, какие партнеры нужны мне для совместной работы.

После окончания диагностического периода мы переходим к пробной терапии. В течение нескольких сессий уточняются цель и задачи терапии, ее методика и примерные сроки. В дальнейшем план терапии может измениться с учетом выявленных новых обстоятельств или неожиданного изменения ситуации. В процессе терапии я периодически оцениваю эффективность применяемых методов работы на основании практических изменений в жизни клиента.

Я применяю в основном техники психоанализа, трансактного анализа и экзистенциальной терапии, гештальттерапии, ролевого и коммуникативного тренинга. Индивидуальную терапию обычно сочетаю с супружеской (партнерской) или групповой.

Невротическая личность приходит к конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для освобождения от невротических симптомов надо научиться выражать их понятно для других. Изучить человека можно лишь внутри его естественной группы. В терапевтической группе индивидуальные нарушения можно проследить в процессе межличностных взаимодействий. При этом пациент активно участвует в общегрупповом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь понять их. Постепенно вырабатываются более честные способы коммуникации.

Невротик воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между пациентом, остальной частью группы и мной. Группу он воспринимает как Мать – большую, теплую, желанную и соблазнительную. Меня наделяет качествами Отца – могущественного, угрожающего, мстительного и наказывающего.

Негативный перенос на терапевта проявляется в форме группового сопротивления. Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха наказания. Сопротивление может проявляться в форме вытеснения негативных чувств с их соматизацией и ожиданием от меня медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.

Группа нередко разделяется по полу на две враждующие подгруппы. Женщины нападают на меня и других мужчин, перенося на нас бессознательную злость к отцу, мужу и т. п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповы конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.

Группа помогает, потому что в целом является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется. Цель терапии – помочь невротику с помощью группы освободиться от фиксации на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет включить в подлинное общение третье лицо и, следовательно, будет способен строить отношения как в паре, так и втроем.

Фокусом терапии служит коммуникативное поведение. Содержанием работы является установление пациентами связи актуальных конфликтов и их собственных ролей в них с прошлыми ситуациями. Моя основная задача – обеспечить активное участие каждого участника в групповом взаимодействии, ослабить зависимость от меня. Я активизирую групповой процесс, обозначаю в четкой словесной форме то, что группа может понять и разделить, предлагаю обсудить бессознательные аспекты происходящего.

Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное Эго, то есть аффективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому я не включаю в группу пациентов с выраженной невыносливостью к стрессу и отказам – они могут нанести вред группе или сами стать козлами отпущения. Терапевтический договор включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация). Пациент обязуется посещать группу регулярно и без опозданий.

Аналитическую работу дополняют самоанализ пациента и психосинтез – интеграция конструктивных сил пациента в процессе самореализации и установления дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. Зачастую пациент не знает, как удовлетворить свои личностные потребности более конструктивным образом. Если причина в позиции супруга или семьи, нужна супружеская или семейная терапия. Если не развиты необходимые навыки адаптации, требуется тренинг этих навыков (лучше в группе). Если мешают иррациональные мысли, возможна когнитивная терапия.

Например, пациент играет со мной в свою любимую игру «Я знаю, что надо делать, но…». Против нее мне помогают два приема А. Адлера.

Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кнопка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «Если бы я только мог». Я предлагаю примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать так, «как если бы он мог».

Если в моделях социального взаимодействия доминируют психопатические стереотипы объектных отношений, поддерживающие биопсихологическое постоянство и уверенность в завтрашнем дне, самостоятельный отказ от этих стереотипов оказывается для пациента невозможным. Эти стереотипы социального взаимодействия и содержащиеся в них примитивные переносы становятся терапевтическими мишенями.

В таком случае не приходится, как при работе с невротиками, формировать отношения переноса посредством стимуляции регрессивных процессов. Перенос сам проявляется в примитивной форме очень быстро и напрямую. Отраженные в нем ожидания определенного моего поведения или изначально оправдываются мной в роли его «вспомогательного Я», или же не оправдываются – и тогда пациент оказывается перед драматическим выбором: подстраивать меня под себя или учиться подстраиваться самому.

Постепенно я перехожу из роли «вспомогательного Я» в позицию автономной и равной личности, подчеркивая свою отдельность как личности и готовность участвовать в коммуникативных экспериментах, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. В качестве образца вербализации коммуникативных переживаний я дозированно добавляю к высказываниям пациента собственные ассоциации. Действую избирательно, учитывая, что он в состоянии сейчас воспринять.

Я привлекаю внимание пациента к возникающим аффектам и выясняю, что привело к их появлению. При этом выбираю один из трех вариантов вмешательства:

1) принятие на себя вспомогательных функций Эго и Супер-эго;

2) управление аффектами с помощью взаимной идентификации и интерпретации контекста;

3) техника ответов.

Технику ответа я применяю во время прерывания диалога, задаваясь при этом следующими вопросами:

• Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?

• На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?

• Под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?

• Как я могу искренно (хотя и избирательно проявляя) реагировать на такое отношение пациента?

• Какие из моих реакций могут быть терапевтически полезны?

• Каковы границы терпимости личности к разочарованию, обиде, близости и дистанции в его жизненной ситуации и сейчас в ожидании моей реакции?

В процессе терапии освобождается самость клиента. И тогда возникает вопрос: что с этой свободой делать? Об этом – в следующей книге. Назову ее, наверное, «Личность и судьба». До встречи!