Если болеют дети от рождения до 9 месяцев

Девять месяцев мать носит под сердцем ребенка, наделяет его мыслями и чувствами, моделирует свое материнское поведение. А что же представляет собой только родившейся младенец, что известно о его психической жизни?

Человек рождается на свет совершенно беспомощным. В отличие от многих животных, достаточно быстро способных следовать за матерью и добывать себе пищу, человеческий младенец имеет самый долгий период взросления. Процесс физического рождения, долгий и сложный для человека, все же имеет границы и явный результат – появление на свет нового человека. Психологическое же рождение ребенка – процесс длительный, имеющий размытые границы и сложно фиксируемый результат. Для описания этого процесса обратимся к периодизации, предложенной Маргарет Малер (Малер, Пайн, Бергман, 2011).

Ребенок, рожденный в результате естественно протекающих родов, конечно, испытывает физический дискомфорт, но в силу высокого порога чувствительности и отсутствия у него сознания как такового еще не может оценить опасность происходящего, понять, хорошо это или плохо. Для него акт рождения лишь физический переход из теплого, мокрого, темного в холодное, сухое и светлое. В отличие от большинства животных ребенок рождается с минимумом врожденных рефлексов и инстинктов. Кроме физиологических рефлексов, младенец демонстрирует и чисто психологические склонности. Прежде всего это предрасположенность к взаимодействию с окружающими людьми. Младенец использует разнообразные приемы, чтобы привлечь свою мать и удержать ее внимание. Кроме того, он имеет уникальную систему саморегуляции, поддерживающую его в состоянии физиологического равновесия (гомеостаза). Большую роль в ней играют эмоции. Сначала мать реагирует на мимические проявления эмоций ребенка, ее ответ поддерживает малыша и стимулирует его развитие. Позднее малыш научается использовать эмоции матери, а потом и свои собственные, как сигнал безопасности или опасности. С самого рождения малыш умеет проводить различие между тем, что приятно и неприятно, и выбирать первое. При всей своей беспомощности младенец обладает сильнейшей способностью к адаптации. После сбоев и отклонений в развитии младенец имеет тенденцию возвращаться на прежний путь развития. Этот оптимистичный факт позволяет нам надеяться, что при правильном уходе малыш может справиться с травмирующей ситуацией серьезной болезни.

Возвращаясь к теме периодизации психического развития младенца, опишем первую стадию, выделенную М. Малер, – стадию «нормального аутизма» (первый месяц жизни). Первую неделю после рождения малыш полностью погружен в себя, он неспособен отличить одну вещь от другой, его не интересует окружающий мир. Большую часть времени он проводит в полудреме. Основным источником его переживаний являются сигналы, поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о комфорте и дискомфорте. На неприятные ощущения младенец реагирует гримасами, криком и плачем без слез. В первые недели жизни удовлетворение его потребностей происходит для него как бы само собой и не связывается в его сознании с материнской фигурой.

Основными органами чувств в это время являются рот, кожа и лабиринт уха (вестибулярный аппарат). Рецепторы кожи передают информацию о надежности материнских прикосновений, через рот происходит знакомство со всем миром, а вестибулярный аппарат позволяет определить положение тела в пространстве. Именно поэтому так важно в первые месяцы жизни держать малыша на руках, гладить его, укачивать, использовать кормление как процесс общения и знакомства друг с другом.

До полутора месяцев у младенца не развито предметное зрение, все вокруг представляется ему размытым и недифференцированным. Двухмесячный ребенок может сохранять образы одни сутки, трехмесячный – около недели, шестимесячный – около двух недель, годовалый – около месяца. Поэтому и зрительная память у младенца очень короткая.

Как устроена эмоциональная жизнь младенца первого месяца жизни? Большинство ощущений малыш получает изнутри. В этот период жизни малыш не занят поисками удовольствия, его основная цель – поддержание гомеостаза и избавление от дискомфорта, на который он реагирует единственным доступным ему способом – плачем. Этот плач не адресован никому, просто это единственно доступная реакция. Думать, что младенец специально изводит нас плачем и капризами, неверно, так как он пока даже не осознает, что мы есть.

В первые недели жизни малыша мама обучается расшифровывать позывные своего младенца. Это очень важный период наладки и подстройки малыша и матери. Голодный плач возникает через определенное время после кормления и стихает, если малышу предложить поесть. Плач, связанный с кишечными коликами, – более резкий и пронзительный, приступообразный, при этом малыш подтягивает коленки к животику. Когда малыш плачет от жары, он краснеет и потеет, если его ручки и ножки прохладны, значит, он плачет от холода. Несмотря на погруженность в себя, малыш может плакать от одиночества и желания пообщаться, тогда он быстро успокаивается на руках.

Плачем реагирует малыш и на боль, и маме важно отличать этот плач. Болевой синдром у младенцев первого месяца жизни уже существует. Боль воспринимается им как сильный общий дискомфорт, без определенного места локализации, младенец реагирует на нее всем телом, что быстро истощает его компенсаторные возможности. Малыши не могут рассказать о боли, но реагируют на нее повышением давления и частоты сердечных сокращений, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Мама может определить степень боли по поведению малыша, для этого разработаны специальные шкалы, используемые в медицине. Основными признаками боли у младенца являются резкий, пронзительный плач; зажмуривание глаз; углубление носогубной складки; опускание бровей; сморщивание лба; дугообразный изгиб туловища, запрокидывания головы; сжатие кистей рук в кулак. Нарушается сон и режим питания. Малыша невозможно успокоить привычными способами. Боль важно купировать медикаментозно, так как она негативно влияет на развитие и здоровье малыша.

Первые улыбки, как и плач, не предназначены нам. Некоторые мамы не захотят с этим согласиться, так как замечали на лице своего малыша блаженную улыбочку, которую так хочется приписать своему появлению в поле зрения младенца. К их разочарованию, заметим, что эта эндогенная (внутренняя) улыбка не имеет отношения к внешней реальности. Это скорее физиологическая тренировка мимических мышц, чаще всего возникающая во сне или при поглаживании малыша по щечке. Но все же есть у этой улыбки и коммуникативное значение: она не может оставить равнодушной ни одну маму и способствует развитию ее привязанности к малышу. Мама реагирует на неосознанную улыбку младенца, наделяет ее смыслом, и со временем улыбка становится осмысленной и предназначенной именно матери.

Таким образом, для первой стадии характерны сниженная реакция на внешние стимулы, погруженность в себя, высокий барьер чувствительности, недоразвитость основных органов чувств, «физиологическая» улыбка. Задачей матери на этом этапе является создание безопасной ситуации вокруг ребенка, ограничение его от излишней стимуляции, удовлетворение потребностей своего малыша. Несмотря на погруженность в себя, малыш нуждается в общении, необходимо стимулировать его интерес «к выходу в свет». Для этого надо разговаривать с ним во время кормления и переодевания, комментировать происходящее, как если бы он уже все понимал.

Серьезная болезнь, несомненно, может влиять на протекание этой стадии. Часто случается, что малыша и мать разлучают сразу после рождения, и нет возможности наладить грудное вскармливание. Кроме того, мать может испытывать сильную тревогу и не давать малышу чувство безопасности. Все это может привести к тому, что малыш выйдет из «своего кокона» и обратит свой интерес на внешний мир позже, чем другие дети. Чтобы снизить отрицательный эффект влияния болезни на малыша, необходимо стимулировать активное общение матери и младенца в те моменты, когда это возможно. Способность младенцев к адаптации очень высока, поэтому если мать сможет сразу включиться в свою роль и осуществлять адекватный уход за малышом, то отрицательный эффект от раннего разлучения будет минимальным.

В начале второго месяца жизни в головку младенца «закрадывается подозрение», что его потребности удовлетворяются не сами собой, что есть кто-то или что-то, появляющееся в нужный момент и снимающее его дискомфорт. Этот «кто-то» ассоциируется с человеческим лицом, ведь именно оно появляется в трудную минуту. В этом возрасте младенец реагирует даже на картинку лица, где нарисованы глаза и рот анфас. Кроме генетической заложенности, объяснением такого интереса является привыкание: в моменты неудовольствия и напряжения именно человеческое лицо появляется в поле зрения ребенка. Во время кормления грудью именно лицо матери находится на оптимальном от глаз младенца расстоянии, и малыш часто завороженно наблюдает за ним. Так человеческое лицо начинает ассоциироваться с облегчением и удовольствием. Пока это не конкретное лицо матери, а просто паттерн лица, где главную роль играют глаза. Малыш может улыбаться любому лицу или его изображению анфас. Это уже не физиологическая, а вызванная внешним стимулом улыбка. Однако пока она не является социальной, не несет в себе функцию общения, так как не направлена на конкретного человека. Ситуация изменится лишь с появлением способности младенца удерживать образ матери в памяти. Это произойдет не только за счет развития зрения и памяти, но и благодаря приобретению умения разделять себя и другого, которое появляется только после прохождения второй стадии – стадии симбиоза, которая длится с первого по шестой месяц жизни.

На этой стадии младенец и мать функционируют как единый организм, и малыш еще не понимает свою отдельность от матери. Если на стадии «нормального аутизма» мир был не дифференцирован, то на стадии «нормального симбиоза» уже выделяется мама (ухаживающее лицо), которая кажется продолжением самого малыша, его придатком. Наблюдая за взаимодействием мамы и малыша, мы действительно видим слитую фигуру, объединенную общим переживанием. Малыш с любовью и вниманием вглядывается в глаза матери и, кажется, неотделим от нее. Мать, в свою очередь, уже знает, что хочет ее малыш, и готова к удовлетворению его потребностей. Такое близкое душевное и телесное общение крайне важно для развития младенца, так как закладывает основу развития базового доверия к миру, его способности любить и быть любимым, получать удовольствие от жизни. В норме это один из самых приятных и бесконфликтных периодов в жизни любого человека.

В этот период очень важно, как именно взаимодействуют мать и ребенок, как она держит своего ребенка, как проходит кормление. С психологической точки зрения важно не то, кормит ли она грудью, а то, как она это делает. Если мама кормит грудью и при этом не общается с малышом, смотрит телевизор или болтает по телефону, малыш недополучает эмоциональной подпитки от нее, не удовлетворяет свою потребность в восхищении и любви. Наоборот, если мама кормит малыша из бутылочки, нежно прижимая к себе, разговаривает с ним, то это будет способствовать его эмоциональному развитию.

Важным этапом в развитии близости между матерью и ребенком является возникновение настоящей социальной улыбки, посвященной маме. Всем своим видом малыш сообщает маме о своей любви, она становится особым человеком в его мире.

На этом этапе развития матери особенно важно проявлять чуткость к потребностям ребенка: она должна принимать сигналы малыша, расшифровывать их и удовлетворять достаточно быстро потребности, о которых он сигнализирует. До сих пор бытует мнение, что малыша можно избаловать уже в этом возрасте, что не стоит брать его лишний раз на руки, отвечать на все его капризы. Важно помнить, что на этом этапе развития младенец не может сознательно манипулировать родителями и требовать больше того, что ему жизненно необходимо. Достаточно быстрое удовлетворение потребностей малыша не означает потакания всем его желаниям немедленно. Искусство матери – определить, что именно хочет ребенок и как скоро нужно ему это дать, как сделать, чтобы ребенок «был сыт, но не перекормлен». С каждым днем младенец учится отсрочивать получение удовольствия, и мать должна действовать в новых временны?х границах. Если в первые месяцы жизни голод младенца нужно было удовлетворять немедленно, то к полугоду малыш уже может подождать и занять период ожидания игрой.

Примерно в шесть месяцев поведение младенца начинает меняться. Вместо того чтобы льнуть к матери и пытаться слиться с ней, малыш пытается отстраниться и посмотреть на нее и на мир. Маргарет Малер назвала этот процесс «вылупление», и действительно, малыш пытается вырваться из объятий матери, как из скорлупы, и познать окружающий его мир. Он уже лучше владеет своим телом, может дотянуться до интересующего предмета, переворачивается, пытается садиться. На этом этапе младенец познает собственное тело, тянет ручки и ножки в рот, ощупывает себя. Так же он изучает маму: дергает ее за волосы, лезет руками в рот, снимает очки, теребит цепочку.

В возрасте семи-восьми месяцев младенец уже достаточно хорошо знает свою мать, в его внутреннем мире уже представлен ее образ, и он может позволить себе изучать окружающих. Возраст восьми месяцев называют временем «страха чужака». Любого незнакомца малыш встречает повышенным вниманием, проводя «таможенный досмотр» чужака. Чаще всего малыш рассматривает незнакомца тайком, пока тот отводит взгляд. Кто-то из младенцев миролюбиво изучает незнакомые черты, а кто-то тревожится и начинает плакать. Описанная стадия начинает этап сепарации-индивидуализации, то есть процесса физического и эмоционального отделения малыша от матери, формирования его личности.

Болезнь младенца не может не влиять на стадию симбиоза. Разлука матери и ребенка во время оперативного лечения (если таковое показано), невозможность взять его на руки в период операции, ограниченность движений, – все это приводит к некоторому регрессу в развитии малыша и отсрочивает наступление фазы «вылупления». Если малышу проведена сложная операция и он долго находился в реанимационном отделении без матери, наблюдается эффект «забывания». После перевода в общее отделение малыш может не узнавать маму, не улыбаться ей. Это закономерный процесс, так как образ матери еще не очень хорошо закрепился. Образ не исчезает, а как бы рассыпается, но при возобновлении контакта через какое-то время восстанавливается.

Многие малыши очень тревожны после проведенной хирургической операции, одни плачут при виде любых людей в белых халатах, другие, напротив, становятся пассивными и перестают реагировать на происходящее вокруг. От матери требуется много такта и терпения, чтобы восстановить доверие малыша к миру. Бывает, что младенцы протестуют против того, чтобы их брали на руки. В таком случае матери нужно все же пытаться вступать в телесный контакт с малышом, но не настаивать на нем. Другие детки могут, наоборот, «слипаться» с мамой и не отпускать ее ни на миг. В таком случае очень важно удовлетворить потребность малыша в слиянии.

Часто сложное поведение малышей продиктовано отношением матери к происходящему. Малыш безошибочно считывает настроение мамы и подыгрывает ему. Так, если мама очень тревожна и сама боится оставить малыша, то и ребенок будет больше к ней липнуть, так как она транслирует ему небезопасность происходящего. Если мама бессознательно сердится на ребенка за доставленные болезнью неудобства, то малыш может протестовать плачем и отвержением.

Естественным следствием влияния серьезной болезни на психическое и физическое развитие малыша является его задержка. Сроки появления психических новообразований, указанные выше, являются ориентировочными и часто могут не совпадать с динамикой развития малышей с врожденными пороками. Следует помнить, что в детском психологическом развитии особенно важно соблюдение последовательности стадий, а не срок их наступления.

Психологам

Часто не только родители, но и психологи плохо знают, как происходит психологическое развитие младенцев, поэтому мы уделяем так много внимания особенностям развития. Зная закономерности развития малыша, легче понять, что именно нужно ему в тот или иной момент.

Необходимость экстренной медицинской помощи часто требует немедленного отнятия младенца от матери после рождения. Он может быть помещен в реанимацию в том же родильном доме, где находится его мать, но чаще малыша переводят в специализированную клинику.

Сразу после родов мать чувствует себя крайне истощенной и беспомощной, ее переполняет тревога за малыша. Хотя психологическая привязанность еще не сформировалась, чаще всего матери готовы пожертвовать своим комфортом и отдыхом, лишь бы быть ближе к малышу. Очень важно успокоить мать, контейнировать ее тревоги. Расскажите ей о стадиях психологического развития малыша, объяснив, что первые недели он погружен в себя, что в месте его пребывания осуществляется адекватный уход, что у нее еще будет время компенсировать недостаток внимания, что младенцы обладают удивительной способностью к адаптации и компенсации.

Для развития надежной привязанности необходимо, чтобы мать при любой возможности взаимодействовала с малышом. Если не удастся наладить грудное вскармливание, что всегда сложно в условиях стационара, необходимо стимулировать эмоционально насыщенное кормление из бутылочки. К сожалению, малыши бывают настолько слабы, что их кормят через зонд. Конечно, в этом нет ничего хорошего, однако не стоит драматизировать эту ситуацию. Объясните маме, что это временное и необходимое мероприятие, и как только будет возможно, она сможет вернуться к естественному процесс кормления, и тогда у нее будет возможность показать малышу всю свою любовь. Однако даже при кормлении через зонд она может общаться с малышом, говорить с ним, гладить его, держать за ручку, – все это будет способствовать развитию гармоничных отношений между ними и формированию привязанности.

Повышенная тревога за ребенка, паника – не единственная возможная реакция на ранний отъем малыша от матери. Существует большой риск (30 %), что несформированная привязанность, незрелая материнская позиция могут привести к тому, что мать потеряет интерес к малышу, даже может от него отказаться. Психологу необходимо разобраться с происходящим, объяснить матери, что такая отстраненность может быть защитой от непереносимого горя, связанного с болезнью ребенка. Некоторые мамы открыто говорят, что боятся привязаться к своим малышам, так как не смогут пережить горя их потери в случае неудачного лечения. После проработки непереносимых чувств можно помочь матери почувствовать привязанность к своему малышу, задавая вопросы, которые не относятся к заболеванию ребенка, но помогут вновь почувствовать живой интерес к ребенку, ощутить радость от его появления на свет: «Как вы узнали о беременности? Почему вы выбрали для малыша это имя? Как вам кажется, какой у малыша характер? На кого он похож?» и т. д. Подобные вопросы стимулируют интерес к ребенку и развитие привязанности.

Что может сделать психолог для младенца? Когда я впервые пришла в отделение экстренной хирургии новорожденных, родители искренне спросили меня: «А вы с кем будете работать – с детьми или с родителями?» В тот момент вопрос мне показался неадекватным, но вскоре я поняла, что матери бессознательно чувствовали, что не справляются со своими малышами, что детям чего-то не хватает, и нуждались в помощи. В отсутствие матери младенцы часто получают квалифицированную медицинскую помощь, но минимальную психологическую поддержку. Психолог может, предварительно попросив персонал обучить его правильно держать малыша, брать его на руки и общаться с ним, пока мама не сможет быть с ним вместе. Телесный контакт, качание очень важны для младенца, и психолог может на время стать заменителем матери, давая младенцу чувство нужности и защищенности. Интересно, что в Израиле есть специальный фонд «Первые объятия», созданный как раз для поддержки младенцев, оставшихся без матери в больнице. Специально обученные волонтеры приходят три раза в неделю и проводят с младенцем несколько часов, качая его на руках, разговаривая с ним. Это способствует формированию чувства надежности и стабильности мира, является важным фактором в формировании базового доверия и привязанности.

Даже если мама находится рядом с малышом, она может быть настолько сильно охвачена тревогой, что просто не в состоянии вступать в близкий эмоциональный контакт с ребенком. И в этой ситуации психолог может нормализовать ситуацию, показав матери пример взаимодействия с малышом. Бывают случаи, когда психологу легче, чем матери, успокоить успокоить малыша, уложить его спать, так как ее тревога будоражит младенца. Оказав помощь маме в этой трудной ситуации, вы дадите ей временную передышку, а малышу возможность получить успокоение.

Уже с рождения можно говорить о темпераменте младенца, в зависимости от которого следует выстраивать с ним отношения. Для определения темперамента важно понаблюдать за малышом и оценить следующие моменты:

• как малыш плачет;

• как он спит;

• на что предпочитает смотреть;

• с чем любит играть.

Малыш-сангвиник мало и хорошо спит, плачет редко и быстро успокаивается после удовлетворения потребности, интересуется лицами людей, социален, творчески подходит к игре. С ним необходимо активно общаться, предлагать различные игрушки, следить за его интересами и поддерживать их.

Малыш-холерик тоже мало спит, но его сон более тревожен и непостоянен. Если уж такой малыш «завелся», его непросто успокоить, он более требователен и склонен добиваться своего, как никто другой. Такой младенец тоже нуждается в общении и интересуется окружающими его людьми и вообще всем происходящим вокруг. С ним бывает тяжело, и родителям важно стабилизировать его склонную к перевозбуждению нервную систему, не заставляя его долго ждать удовлетворения потребностей.

Малыш-флегматик спит много и крепко. Подолгу может сам себя занимать, часто погружен в себя и может не слишком интересоваться происходящим вокруг. Не стоит требовать от него интенсивного общения, фокус его интереса – собственный внутренний мир.

Малыш-меланхолик очень чувствителен ко всему происходящему, его могут пугать громкие звуки, резкие цвета. Он может часто икать, покрываться гусиной кожей, краснеть. Он помногу спит, но сон его тревожен. Лучше всего он чувствует себя у мамы на ручках, но при этом не любит слишком тесных объятий или чрезмерного общения. Большое количество людей его пугает, как и яркие громкие игрушки. Необходимо, как бы это ни казалось тяжело, отвечать на все «капризы» такого малыша, так как это его жизненно важная потребность, а не манипуляция родителями.

Каждый темперамент имеет свои плюсы и минусы и не поддается изменению, поэтому важно объяснить родителям, что они не смогут «перевоспитать» своего младенца, но могут помочь ему адаптироваться к миру с учетом своего темперамента.

Родителям

У вашего малыша обнаружили врожденный порок, и вам предстоит долгий период лечения в больнице. Даже новорожденного можно подготовить к госпитализации, хотя это и кажется невозможным. Ваше душевное состояние – важный ресурс для ребенка. Ваша уверенность в правильности происходящего, доверие врачу, вера в выздоровление передаются малышу и очень помогают ему.

Новорожденные реагируют на мелодию голоса матери, ее эмоциональное состояние. Разговаривайте с малышом нежным, тихим голосом, успокаивайте его так, как если бы он уже все понимал.

Самое важное для малыша – быть вместе с мамой. Проводите с ребенком максимально возможное время. Младенцу необходим телесный контакт. Попросите медицинский персонал объяснить вам, как можно обнять, держать ребенка, не мешая процессу лечения.

Независимо от того, кормите вы грудью или из бутылочки, постарайтесь сделать процесс кормления моментом глубокой эмоциональной близости. Для этого поддерживайте телесный контакт с малышом, смотрите ему в глаза, разговаривайте с ним.

Помните, что в этом возрасте эмоциональная близость и телесный контакт с матерью так же важны, как своевременное питание и сон.

Играйте со своим малышом! В Приложении 1 приведены игры, способствующие развитию малышей от рождения до девяти месяцев, которые можно использовать даже в больнице.

Не пытайтесь стать идеальной матерью вашему младенцу. Это невозможно и приносит лишь разочарование как в себе, так и в малыше.

Безусловно, основной задачей в этот период становится удовлетворение потребностей малыша, но вы сами также нуждаетесь в заботе и поддержке. Привлекайте других членов семьи, друзей к помощи. Сумейте находить время для полноценного сна, питайтесь правильно.

Для послеродового периода характерна эмоциональная нестабильность, плаксивость. Не ругайте и не вините себя. Вы делаете все возможное в этой сложной ситуации, и вы справитесь!

Врачам

Роль родителей в процессе лечения детей первого года жизни трудно переоценить. Необходимо максимально привлекать их к лечебному процессу. Важно обучить родителей правильно брать малышей на руки, самостоятельно их кормить, давать лекарства, следить за капельницей. Но при этом следует помнить, что ресурсы не бесконечны и ухаживающему лицу нужен полноценный отдых. Если становится очевидно, что силы мамы уже на пределе и она плохо справляется со своими обязанностями, можно предложить ей найти себе замену на то время, пока она восстановится.