Глава 25 Применение мотивационного консультирования

Самая лучшая вещь на свете – это не то, где мы находимся, а то, в каком направлении мы движемся.

Оливер Уэнделл Холмс

Действуйте, если то, что вы делаете, изменит ситуацию к лучшему. Оно изменит.

Уильям Джеймс

Нас часто спрашивают: «Могу ли я применять МК в моей ситуации?» Диапазон контекстов, в которых МК применялось, очень широк, и наш ответ будет примерно таким: «Попробуйте и посмотрите (и дайте нам знать)». Если мы знаем о соответствующих исследованиях по использованию МК в данном конкретном контексте или для группы пациентов, то мы также готовы поделиться этим. Полную библиографию по областям применения МК можно найти на сайте www.motivationalinterviewing.org.

Но чаще всего это не просто закрытый вопрос, требующий ответа «да» или «нет». Лежащий в основе вопрос – это: «Как я могу адаптировать МК?» для этой проблемы, группы людей или контекста. Имеет ли это смысл в данной ситуации? Какие изменения могут понадобиться? Что важно сохранить – и что может быть модифицировано без потери сути или эффекта МК?

Предметом данной главы является применение и адаптация МК. Мы начнем с набора вопросов самому себе, когда вы задаетесь проблемой применимости МК для работы с клиентами, пациентами, студентами, стажерами, супервизорами или семьями.

1. Происходят ли (или должны происходить) разговоры о совершении изменения?

2. Зависят ли результаты тех, с кем вы работаете, от того, насколько им удастся совершить изменения в своих жизнях или поведении?

3. Являются ли (или должны являться) помощь и воодушевление людей для совершения изменений частью вашей работы?

4. Часто ли люди, которым вы оказываете профессиональные услуги, амбивалентны или избегают осуществления изменений?

5. Являются ли привлечение и лояльность клиентов или пациентов, а также соблюдение лечебной или другой программы значительными факторами в вашей работе?

6. Бывает ли так, что сотрудники жалуются или пытаются бороться с людьми, которых характеризуют как «немотивированные», «сопротивляющиеся» или «трудные»?

Ответы «да» на данные вопросы определяют потенциальную роль для МК в вашем контексте. Само по себе это не гарантирует, что МК будет полезным или эффективным в вашей ситуации; это просто повод рассмотреть возможность, что МК подходит для нужд или задач вашей службы.

Существует также вопрос качества совместимости. Возможен ответ «Да» на все вышеуказанные вопросы, но при этом в сложившейся рабочей обстановке МК будет не так-то просто пустить корни. Представьте себе организацию, в которой доминирующая точка зрения включает в себя подобные предположения:

«Мы являемся экспертами в данной области, и принятие решений находится в нашей компетенции».

«У нас нет времени слушать людей. У нас и без этого достаточно того, что нужно делать».

«Мы не собираемся тратить наше время на людей, у которых низкая мотивация».

«Наши клиенты все отвергают, лгут, находятся в отрыве от реальности, и не в состоянии самостоятельно измениться. Нет смысла их выслушивать».

«Единственный язык, который понимают эти люди – это высказать им все в лицо, напугать их и сказать им, что нужно делать».

«Они в любом случае не собираются меняться, даже если мы делаем все возможное».

Такая философия обслуживания настолько противоположна основополагающим принципам, описанным в Главе 1, что можно ожидать незначительный интерес и низкую восприимчивость к МК в рамках данной организации. Конечно, может произойти изменение культуры оказания услуг. Лицо (лица), ответственное за набор новых сотрудников, может оказать существенное влияние на будущую ситуацию путем проведения реорганизации штата. Тем не менее, в нынешних условиях МК, вероятно, не будет приветствоваться. Спешим добавить, что это не исключает какую бы то ни было роль или выгоду от МК. Даже один человек, который умеет работать с клиентами в клиентоцентрированном ключе, можно изменить ситуацию к лучшему, особенно если это происходит на ранней стадии оказания услуг. Таков был наш опыт довольно агрессивной 21–дневной программы стационарного лечения алкогольной зависимости, где при добавлении одного сеанса МК вскоре после госпитализации (исследование методом случайной выборки) показатели воздержания после выписки возросли вдвое, по сравнению с обычным лечением (Brown & Miller, 1993). Сотрудники данной программы (которые не знали о распределении по группам) оценили клиентов, с которыми провели МК как более мотивированных, последовательных и имеющих лучшие прогнозы (которые оказались верными). Даже один человек может изменить ситуацию к лучшему.

Способы доставки

В большинстве исследований результатов МК предоставлялось в форме индивидуальной консультации лицом к лицу. Может ли МК быть эффективно донесено другими путями?

Телефон и видео

МК – это беседа об изменении, а беседу возможно вести удаленно. Некоторые технологии обеспечивают только звуковую часть, в то время как другие делают возможным также и видеть друг друга. Множество исследований успешно передали МК с помощью телефона или другого звукового канала, например, для того, чтобы способствовать физическим упражнениям (Ang, Kesavalu, Lydon, Lane, & Bigatti, 2007; Bennett, Lyons, Winters-Stone, Nail, & Scherer, 2007; van Keulen et al., 2011), скринингу колоректального рака (Wahab et al., 2008), постоянству приема лекарственных препаратов (Berger, Liang, & Hudmon, 2005; Cook, Emiliozzi, Waters, & El Hajj, 2008), изменению рациона питания (Campbell et al., 2009; Resnicow et al., 2001; van Keulen et al., 2011), прекращению употребления табака (Persson & Hjalmarson, 2006; Severson et al., 2009), и донорству крови (Sinclair et al., 2010). Визуальный контакт добавляет некоторые невербальные сигналы и может увеличить удовлетворение клиента (Baca & Manuel, 2007), хотя неясно, увеличивает ли это воздействие МК.

Групповое консультирование

В интересах эффективности консультирование может проводиться в группе, а не в формате индивидуальных сессий. Может ли МК быть эффективно предоставлено группам? Если групповые вмешательства в сравнении с индивидуальными дают сходные результаты, то экономическая целесообразность может быть преимуществом для группового формата (Sobell, Sobell, & Agrawal, 2009).

Переход от индивидуального к групповому формату МК непрост. Мы настоятельно рекомендуем, что сначала исполнители должны отточить свои навыки в индивидуальном МК, прежде чем пытаться проводить МК для групп, так как управление групповыми процессами добавляет уровень сложности.

Если извлечение и озвучивание изменяющих высказываний является важным компонентом для эффективности МК, тогда актуальная задача для групп – это индивидуальное эфирное время. Каждый член группы всегда имеет меньше времени для того, чтобы говорить и получать персональное внимание консультанта, чем это возможно при индивидуальном МК. Таким образом, у людей меньше возможностей, чтобы озвучить свои собственные изменяющие высказывания. Кроме того, групповая динамика может изменить вероятность появления изменяющих высказываний.

Имея даже одного человека, который умеет работать с клиентами в клиенто-центрированном ключе, можно изменить ситуацию к лучшему.

Клиенты могут усиливать сохраняющий разговор друг друга, и такой сговор, направленный на сохранение статус-кво, может привести группу к неприятным последствиям с менее благоприятными результатами, чем бы они вообще не получали лечения или лечились стандартными методами (Brown et al., 2007; Walters, Ogle, & Martin, 2002). Смысл заключается в том, чтобы организовать группу таким образом, чтобы увеличить возможность каждого члена генерировать и исследовать изменяющие высказывания.

Существуют обоснованные доказательства, что МК может быть эффективно доставлено в групповом формате (Bailey, Baker, Webster, & Lewin, 2004; LaBrie et al., 2008; Santa Ana, Wulfert, & Nietert, 2007; Schmiege, Broaddus, Levin, & Bryan, 2009), хотя исследования находятся еще на относительно ранней стадии. Чтение современной литературы показывает нам, что, как правило, МК в групповом формате имеет менее предсказуемый исход по сравнению с индивидуальным форматом МК, хотя, конечно, вариативность существует в обоих. Относительно мало известно об «активных ингредиентах», медиаторах и модераторах эффективности в групповом МК (LaChance, Feldstein Ewing, Bryan, & Hutchison, 2009; Webber, Tate, & Quintiliani, 2008). Краткое описание состояния вопроса о знаниях и опыте наряду с практическим руководством для группового МК представлено Вагнером и Ингерсоллом (Wagner & Ingersoll, в печати).

Текстовые форматы

Возможно ли проводить МК в текстовых форматах: посредством печатного материала или интерактивного компьютерного обеспечения? Здесь исследования также находятся на достаточно ранней стадии, но существуют некоторые обнадеживающие данные.

Самым широко апробированным случаем в этой связи была компьютерная форма «Проверки пьющих», прототип мотивационно-стимулирующей терапии (Squires & Hester, 2004; Walker, Roffman, Picciano, & Stephens, 2007; Walters, Hester, Chiauzzi, & Miller, 2005). После проверки, организованной с помощью компьютера, за 12 месяцев последующего наблюдения было зарегистрировано устойчивое сокращение употребления алкоголя и связанных с ним проблем (Hester, Squires, & Delaney, 2005). Положительный результат программ, использующих компьютер и включающих компонент МК, были отмечен для отказа от курения (Hollis et al., 2005), снижения риска последствий незащищенного секса (Kiene & Barta, 2006), депрессии и употребления марихуаны (Kay-Lambkin, Baker, Lewin, & Carr, 2009). Исследована форма вмешательства, связанная с применением компьютера, для профилактики употребления наркотиков во время беременности (Ondersma, Chase, Svikis, & Schuster, 2005; Ondersma, Svikis, & Schuster, 2007). Рандомизированное исследование обратной связи при общении лицом к лицу и компьютерном проведении обратной связи показало, что вмешательство в формате личной встречи дало значительное изменение поведения у контрольных групп, тогда как компьютеризированные версии такого эффекта не дали (Wagener et al., в печати).

Маловероятно, что процедуры с использованием компьютера оказали свое воздействие путем выражения сочувствия или извлечения изменяющего высказывания. В формате проверки, активным ингредиентом, вероятно, будет обеспечение индивидуальной обратной связи, которая сама по себе может спровоцировать изменение (Agostinelli et al., 1995; Juarez et al., 2006). Применение МК, основанное на использовании компьютера, может дать результаты, промежуточные между результатами МК при личной встрече и при отсутствии лечения (Barnet et al., 2009).

Мотивирующая обратная связь может также быть обеспечена посредством писем составленных индивидуально для каждого конкретного клиента (Agostinelli et al., 1995; Miller et al., 2004; van Keulen et al., 2011).

Также возможно разработать печатные материалы для конкретных терапевтических целей (Christensen, Miller, & Mu?oz, 1978). Широко известны потенциальные терапевтические преимущества дневника воспоминаний (Pennebaker, 1997; Progoff, 1975), с эффектами, похожими на эффекты от наговорения (рассказа о своем опыте) в психотерапии (Donnelly & Murray, 1991; Murray & Segal, 1994). Интерактивный дневник – это специфический метод, который вызывает реакции клиентов в письменном виде, при чтении соответствующей информации (Parr, Haberstroh, & Kottler, 2000; Proctor, Cowin, Hoffmann, & Allison, 2009). Контролируемые клинические исследования правонарушителей выявили снижение рецидивной преступности при помощи интерактивного дневника (Loudenburg, 2008; Proctor, Hoffman, & Allison, 2012). Подобные интерактивные материалы могут создаваться специально для извлечения изменяющих высказываний клиента и для усиления мотивации к изменению (например, Miller & Mee-Lee, 2010; Parks & Woodford, 2005). Такие материалы для ведения дневника могут быть представлены в формате онлайн (Childress, 1999).

Семейные консультации

Как насчет включения одного или нескольких членов семьи в мотивационное консультирование? Вмешательство с использованием МК позволяет привлечение значимого другого (SO) для поддержки мотивации к изменению (Longabaugh et al., 2005; Miller, Zweben, et al., 1992; Tevyaw, Borsari, Colby, & Monti, 2007; UKATT Research Team, 2001; Zweben, 1991). Это может увеличить социальную поддержку клиента в достижении изменений, а также может предоставить важную информацию, в этом случае исходящую не только от клиента (Burke, Vassilev, Kantchelov, & Zweben, 2002). Задача во время привлечения значимого другого заключается в том, чтобы управлять взаимодействием в рамках сессии, так, чтобы значимый другой не спровоцировал сохраняющее высказывание и защитную реакцию клиента. Часто имеет место история, когда значимый другой выступает за изменение, а клиент выступает против него. Историю легко рассказать по-новому на совместной сессии МК, если предпринять конкретные шаги по предотвращению данной ситуации. Практика МК с обоими партнерами может выявить положительные стороны изменения. Вы можете установить определенные основные правила, чтобы уже на начальной стадии определить, каким образом значимый другой и клиент могут участвовать в беседе (например: не обвинять, сфокусироваться на положительных изменениях).

Также возможно использовать МК, приняв в качестве цели улучшение отношений, что отличается от работы с одним партнером в качестве идентифицированного клиента (Burke et al., 2002). Здесь вы предоставляете МК для обоих партнеров. Подход МСТ (мотивационно-стимулирующей терапии), связанной с предоставлением индивидуализированной обратной связи в сочетании с МК был адаптирован к различным вмешательствам для проверки семьи (Connell & Dishion, 2008; Cordova, Warren, & Gee, 2001; O’Leary, 2001; Rao, 1999; Roffman et al., 2008; Slavet et al., 2005; Uebelacker et al., 2006; Van Ryzin, Stormshak, & Dishion, 2012).

Сочетание мотивационного консультирования с другими методами лечения

Как МК вписывается в то, что вы делаете помимо этого? Было бы бессмысленно для кого-то ограничивать практику только МК, так как оно является лишь одним клиническим инструментом для конкретной проблемы, помогая людям перейти от амбивалентности к стабильному изменению. Другие важные клинические задачи и навыки включены в большинство любых других практик, некоторые из которых скорее сосредоточены на управлении или следовании, чем на ориентировании.

Стили МК, по-видимому, совместимы с широким спектром других клинических практик.

Одним из способов чтобы подумать об интеграции МК с большим арсеналом практики является модель чередования. Используйте МК, когда мотивация к изменению является проблемой, и отложите его в сторону, когда пришло время для других задач (Miller & Moyers, 2006). В одном исследовании, где мы заранее отбирали терапевтов с отличным навыком активного слушания, мы обнаружили, что они вполне естественно приспособились к компонентам МК в рамках комбинированного лечения, но, казалось, имели больше трудностей со сдвигом в более директивный стиль для поведенческих компонентов (Miller, Moyers, et al., 2005). В модели чередования возможно гибко переходить между МК и другими стилями в зависимости от клинической задачи. С такой точки зрения консультант может прекращать и начинать практиковать МК. Консультация может начаться с МК, а затем перейти к другим стратегиям, если клиенты готовы к действию (Longabaugh et al., 2005; Miller, 2004). Если мотивационные препятствия возникают позже, МК можно снова «достать обратно с полки».

Тем не менее опытные клиницисты, владеющие МК, иногда находят это неудовлетворительной моделью. «Я в действительности никогда не откладывал МК в сторону», – говорят они. Это значит, что они не просто держат МК в резерве на случай его необходимости. Их опыт показывает, что МК каким-то образом интегрируется и переплетается со всеми их клиническими практиками. Это стало клиническим стилем, с помощью которого отрабатывается широкий спектр лечебных задач. Будучи больше, чем какое-то конкретное действие, МК стало для них способом делать, способом практиковать.

В нашем нынешнем понимании МК как консультирования, включающего четыре клинических процесса, последняя интеграционная модель несет больше смысла. Вовлечение, фокусирование и планирование (понимается шире как включающее реализацию) являются процессами, встречающимися во многих различных формах практики. Процесс побуждения, который более специфичен для МК, уместен для усиления мотивации к изменению, и, как и для каждого процесса, есть времена, когда он необходим, и когда в нем нужды. Практика МК, как мы уже описали здесь, включает в себя плавное перемещение между этими четырьмя процессами. Это не чередование входа и выхода из МК, а искусное переплетение процессов, которое откликается на непосредственное состояние клиента.

Другой аспект данной интеграционной модели практики – это лежащая в основе суть МК (Глава 1), которая может поддерживать широкий диапазон конкретных практик. Это Menschenbild (представление о человеке) и понимание своей собственной роли в содействии динамике изменения нельзя просто включить и выключить. Стремление ума и сердца к партнерству, принятию, сопереживанию и побуждению может быть прочной основой для хорошей практики. Это, как нам кажется, является еще одной причиной, почему клиницисты не испытывают себя на предмет «выхождения» или «выключения» из МК, при движении с клиентами через процесс изменения.

Стиль МК, по-видимому, совместим с широким спектром других клинических практик. Когда МК сочетается с другим активным лечением, эффективность обоих может повышаться (Hettema et al., 2005; Westra, 2012). До сих пор наиболее распространенной «примесью» к МК были когнитивно-бихевиоральные процедуры (например, Ali, Hagshenas, Reza, Ira, & Maryam, 2011; Arkowitz & Westra, 2004; DiLillo, Siegfried, & West, 2003; Kertes, Westra, Angus, & Marcus, 2011; Longabaugh et al., 2005; Merlo et al., 2010; Parsons, Golub, Rosof, & Holder, 2007; Runyon, Deblinger, & Schroeder, 2009; Smith, Heckemeyer, Kratt, & Mason, 1997). Гибридные комбинации такого рода создают определенные проблемы в обеспечении следования процедуре лечения (Haddock et al., 2012). МК можно в равной степени объединить с разными видами вмешательств: образовательными (Gance-Cleveland, 2007; Leak, Davis, Houchin, & Mabrey, 2009; Sherman et al., 2009), фармакологическими (Anton et al., 2005; Heffner et al., 2010), в области здравоохранения (Thevos, Kaona, Siajunza, & Quick, 2000), в области социального сопровождения (Robles et al., 2004) и другими. Клинически данная интеграция может иметь больше смысла, чем подобное лошадиным скачкам сравнение МК с другими подходами, хотя МК в качестве минимального активного лечения является оправданным контрольным условием в клинических исследованиях, чтобы определить, могут ли другие методы лечения обеспечить значимую разницу (например, Davidson, Gulliver, Longabaugh, Wirtz, & Swift, 2007).