Глава 10 Когда цели различаются

У меня нет права желать изменить другого человека, если я сам не открыт для изменений.

Мартин Бубер

Одним из параметров, которым различные виды терапии отличаются друг от друга, является степень вовлечения консультанта как специалиста в открытое управление. В какой степени клиницист стремится направлять клиента к определенной цели, изменению или образу жизни? В рационально-эмотивной терапии, например, терапевт специально выискивает «иррациональные» убеждения клиента и использует дискуссионные стратегии, чтобы заместить такие убеждения теми, которые терапевт считает рациональными (Ellis & MacLaren, 2005). В терапии реальностью (Glasser, 1975) клиницист также выступает в роли специалиста, который ставит обманывающего самого себя клиента перед лицом действительности. В обоих случаях терапевт является авторитетным судьей в вопросе того, что составляет рациональность и реальность. Другими словами, эти подходы к лечению в значительной степени опираются на руководство консультанта как эксперта.

На противоположном конце данного спектра находится лечение, изначально созданное как недирективное, термин, изначально определяющий подход клиентоцентрированного консультирования Карла Роджерса (1965). В данном подходе клиент определяет содержание, направление и цели лечения. Консультант обеспечивает поддерживающую, неосуждающую и безоценочную атмосферу для безопасного исследования личного опыта и в значительной степени опирается на следование за клиентом с помощью искусного слушания. С этой точки зрения, направление клиента к определенному результату является анафемой. Терапевты, придерживающиеся гуманистического или экзистенционального подхода, могли бы высказать возражения против управляющего аспекта МК, в котором клиенты намеренно направляются к тому, что консультант сочтет соответствующей целью. В рамках подлинно недирективного подхода цели лечения должны определяться исключительно самим клиентом.

Ощущения от факта управления другим человеком существенно различаются в зависимости от клинического контекста. Сомнительно, чтобы те, кто работает в исправительных учреждениях, были бы шокированы замечанием, что консультант преследует цели сокращения числа правонарушений в будущем.

Клиницисты в таких учреждениях работают, чтобы предотвратить дальнейшие инциденты насилия, вождения в нетрезвом состоянии или половых преступлений, независимо от одобрения данной цели преступником в настоящий момент. Те, кто работает на «горячей линии» по предупреждению самоубийств, по определению должны держать в голове определенный результат, начиная с того момента, как они сняли трубку. Мало кто будет удивлен или потрясен тем, что общей целью консультантов, работающих в программе лечения зависимостей, является сокращение приема наркотических веществ и связанного с этим страдания, даже если эта цель изначально не поддерживается клиентами, многие из которых проходят лечение принудительно. Такие обстоятельства призывают клинициста к ясным целям изменения.

Как вы решаете, правильно ли будет двигаться к конкретному фокусу? Наш коллега доктор Тереза Мойерс однажды предложила «тест официантки» из клинической практики, отвечающий здравому смыслу. Представьте себе занятую официантку, целый день проводящую на ногах, которая платит из своего заработка значительную сумму налогов, идущих, помимо всего прочего, на учреждения, оказывающие услуги населению, в том числе и услуги консультанта. Сочтет ли она разумным, если клиницист не будет двигаться к определенной цели (например, если практика клинициста сосредоточена на лечении шизофрении, профилактике наркомании, вождения в нетрезвом состоянии, домашнего насилия или жестокого обращении с детьми)? Оценит ли она это, как хорошее применение с трудом заработанных ею денег, отданных в уплату налогов, если они пойдут на финансирование лечения, не предполагающего намеренного направления в сторону положительных изменений?

С другой стороны, существуют очевидные клинические ситуации, когда помогающий специалист не должен подсказывать конкретного направления, в котором люди должны двигаться. Обсуждение таких ситуаций и то, как проводить нейтральное консультирование, приведено в Главе 17. Нам кажется ясным, например, что нельзя использовать клинические навыки и влияние для того, чтобы убедить людей подписать контракт или бланк информированного согласия, пожертвовать свою почку или усыновить ребенка.

Между этими двумя этическими крайностями (ясной необходимостью иметь направление и ясной причиной избегать его) существует большое промежуточное пространство, где менее очевидно, следует ли клиницисту выделить определенную цель изменения и добиваться ее выполнения.

Рассмотрим допустимо упрощенную схему цели формата 2 ? 2, приведенную в Таблице 10.1

Таблица 10.1.

Совпадение ожиданий клиента и клинициста

В ячейках А и D очевидной проблемы нет: цели клиента и консультанта совпадают. Большинство практикующих специалистов большую часть своего времени работают в ячейке А. Ячейка С включает цели клиента, которые вы не разделяете, возможно, потому что они выходят за рамки лечения или вашей сферы деятельности, или потому, что вам этически некомфортно, или вы по каким-то другим причинам не желаете помогать клиенту в достижении этих целей. Здесь вы можете сами отказаться от дальнейшей проработки такой цели лечения, возможно, направив клиента к другому специалисту.

В ячейку В попадает оставшаяся ситуация, в которой клиент не разделяет ваши желания, связанные с его изменением. Как было сказано ранее, это чаще встречается в ситуациях, когда клиенты по решению суда или иным способом принуждены проходить лечение (например, условно осужденные или подростки, приведенные родителями) или обращаются за помощью по совершенно другой причине (например, в отделение интенсивной терапии состояний и травм, связанных с употреблением алкоголя). Первоначально МК разрабатывалось для ситуаций из ячейки В, в частности, для ситуации, в которой клиент испытывает амбивалентность относительно конкретного изменения. Внутренний комитет клиента высказывает голоса за и против изменения. Если вы спросите человека, страдающего алкогольной зависимостью: «Готовы ли вы бросить пить?», он, вероятно, ответит «нет». Трезвость в настоящее время не является целью данного человека. Однако если вы будет исследовать его дальнейший жизненный опыт, то не раз услышите аргументы, высказанные в пользу изменения (это основная тема Части IV). Часть внутреннего комитета человека убеждена, что настало время совершить изменения, а другая часть хочет продолжать пить. Звучат оба голоса, и проблема не может разрешиться. При отсутствии нового решения статус-кво будет превалировать.

В ячейку В попадает и ситуация, когда клиент внешне не находится в состоянии амбивалентности, у него нет какой-либо видимой мотивации для изменения (стадия отсутствия осознания проблемы, precontemplation). Однако специалист обеспокоен и видит веские причины работать над изменением. Данная ситуация обсуждается в Главе 18, затрагивающей тему развития несоответствия.

Итак, что должен делать помогающий специалист, оказавшись в ситуации из ячейки В? Как один из вариантов специалист по лечению зависимостей сказал бы: «Возвращайтесь, когда будете готовы измениться». Это один из вариантов, но нам предельно ясно, что это не единственный возможный выбор, что нет необходимости ждать, пока клиент «опустится на дно» или «замотивируется», прежде чем вмешаться и помочь ему (Meyers & Wolfe, 2004; Miller, Meyers, & Tonigan, 1999; Sellman, Sullivan, Dore, Adamson, & MacEwan, 2001). Другой возможный вариант профессионального отношения к целям клиента – сохранять беспристрастность, т. е. не занимать никакой позиции и не поддерживать выбор какой-либо одной альтернативы (см. Главу 17). Однако, если следование этой модели ведет к значительному риску для жизни и благополучия клиента или других людей, есть смысл стремиться усилить мотивацию к изменению, и часто это возможно сделать.

В связи с этим обратимся к краткому рассмотрению этических аспектов влияния на людей с целью их изменения, относительно которого они испытывают амбивалентность или отсутствие интереса. Этот разговор актуален, в частности, потому, что повлиять на мотивацию и выбор человека возможно. Психология межличностного влияния хорошо изучена (Cialdini, 2007) и повседневно применяется в рекламе, маркетинге, политике, тренингах, пропаганде здорового образа жизни и организационном развитии.

Консультанты и психотерапевты иногда стремятся оказать «безоценочные» или «недирективные» услуги, хотя возможность действительно сделать это таким образом является спорной (Bergin, 1980; Truax, 1966). Мы считаем, что важно знать и уметь с умом управлять этическими решениями, обладая четко определенным набором выбранных профессиональных ценностей.