Исследование результатов мотивационного консультирования

С 1990 года число научных публикаций на тему МК удваивалось каждые 3 года. В настоящее время существует более 1200 публикаций об этом методе лечения, в том числе более 200 рандомизированных клинических исследований, охватывающих широкий спектр проблем, профессий, контекстов практики и наций. На данный момент метаанализ исследований МК представляет собой целую литературу, библиографический указатель которой находится в Приложении В.

Мы не собираемся проводить последовательный обзор этого огромного количества литературы на предмет эффективности и неэффективности МК. И также мы не будем тщательно отбирать исследования, которые выставляют МК в выгодном свете. То, что мы предлагаем, так это наше собственное восприятие состояния клинической науки в отношении МК, с некоторыми наблюдениями об общем посыле, методологических недостатках, надеждах на будущие исследования и о более масштабном значении для психотерапевтического исследования.

Метаанализ фокусируется на типичных средних эффектах и на общих выводах, которые на сегодняшний день заключаются в том, что МК ассоциируется с небольшим или средним по размеру эффектом при всем многообразии поведенческих результатов, с сильной доказательной базой, основанной на аддиктивном поведении. Мы считаем, что будет честным после 200 клинических исследований сказать, что в ходе практики МК происходит нечто ассоциирующееся с полезными результатами по сравнению с невмешательством или короткими советами или при добавлении к другому активному лечению.

Очевидным является то, что существует очень высокая степень вариативности эффектов в разных исследованиях, местах и у разных клиницистов. Ряд клинических исследований, в том числе некоторые наши собственные, не сообщали о каком-либо значимом эффекте МК, оказанном на априорно зависимые показатели (Carroll et al., 2006; Carroll, Libby, Sheehan, & Hyland, 2001; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003). В рамках хорошо контролируемых исследований, при использовании МК в соответствии с пособием и при наличии супервизии, сохраняются существенные различия между терапевтами (Miller et al., 1993; Project МАТСН Research Group, 1998с). Многоцентровые исследования также обнаружили эффекты взаимодействия места и лечения. Это значит, что МК продемонстрировало значительную эффективность в одних местах, но не было эффективным в других, иногда не было какого-либо общего значительного эффекта при усреднении показателей мест (Ball et al., 2007). Это происходит даже в контролируемых исследованиях лекарств, где содержимое капсулы является фиксированным (Anton et al., 2006), но изменчивость в размере эффекта кажется скорее нормой, чем исключением при исследовании МК. Это все наводит нас на мысль, что реакция клиента на МК в значительной степени зависит от клинициста и от контекстуальных аспектов предоставления, и от факторов, которые должным образом не стандартизованы в руководстве по лечению. Как упоминалось ранее, один метаанализ показал, что средний размер эффекта МК был меньше в два раза, когда вмешательство регулировалось с помощью пособия (Hettema et al., 2005).

И факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки вносят вклад в эффективность МК.

Кто-то думает, что эта изменчивость объясняется отчасти различиями в клинических навыках использования МК. Многие более ранние исследования результатов в принципе не включали показателя верности следования процедуре консультантом МК. Другие полагались исключительно на общую оценку соблюдения процедуры (например, Chang et al., 2011; Nuro et al., 2005). Исследование терапевтического процесса связало результаты клиента с навыками консультанта в следовании процедуре проведения МК (Daeppen et al., 2010; Gaume et al., 2009; Magill et al., 2010; Moyers, Miller, et al., 2005; Pollak et al., 2009, 2010; Smith, Hall, Jang, & Arndt, 2009; Vader et al., 2010), хотя другие исследования не смогли найти такую взаимосвязь (например, Thrasher et al., 2006). Справедливости ради стоит сказать, что мы только начали понимать, какие аспекты практики МК наиболее всего влияют на результаты клиента. Миллер и Роуз (Miller & Rose, 2009) пришли к выводу, что и факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки извлечения изменяющих высказываний вносят вклад в эффективность МК, но вполне вероятно, что также важны еще неизвестные аспекты практики. Неясно также, какой уровень правильности проведения МК является «вполне достаточным» для содействия изменению. В любом случае недостаточно просто утверждать, что МК было использовано в клиническом исследовании. Трудно интерпретировать результаты, за исключением информации о верности процедуры проведения МК, для чего уже разработан и оценен ряд мер (Madson&Campbell, 2006; см. Главу 28).

МК занимает интересную позицию в продолжающейся дискуссии о важности «специфических» факторов в психотерапии (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Imel, Wampold, & Miller, 2008), именно из-за гипотетической важности в МК того, что обычно рассматривается как «общие» факторы. Например, качество терапевтических отношений всегда было в центре внимания в МК, с эмпатией в качестве ключевого компонента. Если такие «неспецифические» или «общие» факторы оказывают действительно важное влияние на исход лечения, они должны быть лучше поняты, определены и изучены (Norcross & Wampold, 2011). Это то, что Карл Роджерс и его ученики пытались сделать в выдвижении гипотез и измерении критических состояний для изменения (Rogers, 1959; Truax & Carkhuff, 1967). В широком диапазоне клинических проблем, контекстов и культур складывается впечатление какого-то «способа бытия» с людьми, который способствует позитивным изменениям (Rogers, 1980b). Аналогичным образом МК направлено на то, чтобы влиять на факторы клиента, связанные с позитивными результатами такие как надежда, самоэффективность и активная вовлеченность (Bohart & Tallman, 1999; Hubble et al., 1999). Это не так просто, как конкуренция между «специфическими» эффектами МК и общими факторами. Наш интерес заключается в лучшем понимании того, что такое этот «способ бытия» с людьми, который способствует здоровому изменению вне зависимости от этикетки, применимой к нему (см. также Wampold, 2007).

Мы подозреваем, что МК может извлечь выгоду из противоположного эффекта. Пожалуй, не случайно, что МК возникло в сфере лечения зависимостей в то время, когда суровые, конфронтационные и даже оскорбительные практики лечения считались приемлемыми, чуть ли не нормативными (White & Miller, 2007). По сравнению с таким лечением, достойным порицания, эмпатический, сопереживающий, уважительный и поддерживающий человеческую силу и автономию терапевтический подход с большой вероятностью показывает себя с лучшей стороны. МК берет начало в заботе о самых забытых и отвергнутых членах общества. По всей видимости, оно прочно закрепилось в системах, которые слишком сильно опирались на авторитарное управление. Даже проведение одной подготовительной сессии с эмпатическим консультантом МК, который не был частью лечебного персонала, обнаружило удвоение благоприятных результатов (Aubrey, 1998; Bien, Miller, & Boroughs, 1993; Brown & Miller, 1993). В контекстах и группах, где лечение уже более гуманно, МК может обеспечить менее резкий контраст. Как упоминалось ранее, метаанализ показал, что размер эффекта МК был в два раза больше, когда эти пациенты были родом из групп национальных меньшинств США, чем из доминирующего белого населения (Hettema et al., 2005). Возможно, сострадательное слушание было более необычным опытом для тех, кто происходил из числа меньшинств.

Вместе с этим, вполне возможно, что обучение МК улучшает результаты, если оно подавляет контртерапевтические реакции. Раннее исследование показало, что когда обучение МК давало незначительное увеличение реакций консультанта, соответствующих МК, но не давало снижения реакций, противоречащих МК, то изменение было недостаточно существенным для того, чтобы как-то изменить реакцию клиента (Miller & Mount, 2001). Представляется, что даже малое количество конфронтативных или директивных реакций достаточно для того, чтобы стимулировать защитную реакцию клиента и отсутствие изменений (Miller et al., 1993). Одним «активным ингредиентом» в МК может быть просто снижение бесполезных реакций консультанта.

Помимо этих общих (но измеримых) факторов, мы также считаем, что эффективность МК имеет важную связь с определенными аспектами языка.

Многократно воспроизводимые проспективные психолингвистические исследования показали, что специфические формы речи клиентов во время сеансов консультирования (изменяющее высказывание) предвещают более значительные изменения поведения при использовании МК (Amrhein et al., 2003; Baer et al., 2008; Gaume, Gmel, & Daeppen, 2008; Hodgins, Ching, & McEwen, 2009; Moyers et al., 2007; Moyers, Miller, et al., 2005; Strang & McCambridge, 2004) и в других методах лечения (Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nunes, & Hasin, 2008; Moyers et al., 2007). Этим можно было бы легко пренебречь как фактором клиента (например, что «мотивированные» клиенты изменяются лучше), за исключением того факта, что изменяющее высказывание (и его противоположности) имеет значимую связь с поведением терапевта в корреляционном (Gaume, Bertholet, Faouzi, Gmel, & Daeppen, 2010; Miller et al., 1993), последовательном (Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007) и экспериментальном исследовании (Glynn & Moyers, 2010; Patterson & Forgatch, 1985; Vader et al., 2010). Терапевты могут научиться увеличивать число изменяющих высказываний клиента (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 2004). Когда соответствующие МК приемы терапевтов способствуют появлению изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь прогнозируют изменение поведения клиента после лечения, подкрепляется медиационная связь. Есть также новые данные, что этому процессу важно способствовать эмпатическим терапевтическим отношением (Gaume et al., 2008; Moyers, Miller, et al., 2005). Предстоит еще многое узнать в данной области, и мы подозреваем, что такие процессы лежат в основе эффективности не только МК, но также и других «разговорных терапий».

Ряд исследований, включая многоцентровые, сопоставили МК с другими, более экстенсивными методами лечения (вместо оценки добавочного эффекта каждого компонента). Часто такие сравнения «в стиле лошадиных скачек» обнаруживают аналогичную общую эффективность, несмотря на разницу в интенсивности лечения. Таким образом, МК может быть разумным и конкретно определяемым контролем «общего фактора», в сравнении с которым оценивают другие методы активного лечения.

Как уже говорилось ранее, было опубликовано много исследований, в которых не обнаруживался эффект от использования МК. В некоторых из них не было измерения верности процедуре предоставления лечения. В других опубликованные меры по обеспечению качества показывали низкий уровень клинического навыка (или по крайней мере добросовестности) в предоставлении МК. Часто предварительное обучение ведущих МК было слишком непродолжительным для того, чтобы ожидать достойных профессиональных навыков. Неудивительно, что МК было неэффективным при проведении на низком уровне следования процедуре.

Также есть исследования, где обучение и мониторинг правильности были проведены очень хорошо, но так же не было обнаружено никакого эффекта от применения МК. Как обсуждалось в Главе 19, такое исследование, выполненное Миллером и сотрудниками (Miller et al., 2003), не показало ни следа эффективности, и после ретроспективного анализа процесса (см. Таблицу 19.1) мы пришли к выводу, что мы были слишком строги к руководству для терапевтов, которое мы использовали, мешая им реагировать должным образом на сопротивление клиента. Если мы, как прародители МК, по неосторожности принимаем неблагоразумные решения при разработке руководства для терапевтов по МК, вполне вероятно, что другие сделали то же самое. Такое ограничение клинической гибкости может объяснить, почему использование руководства для терапевтов соотносилось со значительно более маленькими размерами эффекта от МК (Hettema et al., 2005).

Другой потенциальный источник вариативности в эффективности МК – это тип выборки, которая подвергается лечению. Три исследования дали не только нулевые, но даже и неблагоприятные результаты МК с клиентами, которые были готовы к переменам до вмешательства (Project Match Research Group, 1997a; Rohsenow et al., 2004; Stotts et al., 2001). Не следует ожидать пользы от МК (или по крайней мере от процесса побуждения) в работе с клиентами, которые начинают лечение, будучи готовыми к изменению, так как их амбивалентность уже разрешена. Нулевые результаты также были отмечены в группах, предварительно отобранных по неудачной реакции на предыдущие многократные попытки вмешательств (например, Kuchipudi, Hobein, Flickinger, & Iber, 1990; Welch, Zagarins, Feinberg, & Garb, 2011). Характеристики клиента могут уменьшать эффективность МК (Ondersma, Winhusen, Erickson, Stine, & Wang, 2009).

Другие части головоломки привносятся многоцентровыми исследованиями. Те, кто непосредственно сравнивает вмешательства МК с долгими или более сложно организованными методами лечения, часто (Project MATCH Research Group, 1997a; UKATT Research Team, 2005), хотя и не всегда (Marijuana Treatment Project Research Group, 2004), не обнаруживали существенных различий в эффективности. То есть в среднем результаты МК были так же хороши, как и те, которые были получены с применением более интенсивных научно обоснованных методов лечения (например, Bien, Miller, & Tonigan, 1993). Отсутствие разницы в эффективности также было отмечено в нескольких многоцентровых исследованиях, в которых МК или МСТ сравнивались с обычным неконтролируемым лечением (Ball et al., 2007; Carroll et al., 2001, 2009; Westerberg, Miller, & Tonigan, 2000). Это отличалось от более положительных результатов, когда МК или МСТ были добавлены к обычному лечению (Hettema et al., 2005). Поскольку эти большие многоцентровые исследования с негативными выводами включены в последующий метаанализ, то результатом может быть снижение исчисленного среднего размера эффекта МК, возможно, вплоть до заключения о том, что нет никакого существенного общего эффекта.

Разве тем самым эффективность МК может как-то исчезнуть? Существует очень старый медицинский афоризм: «Используйте новые методы лечения, пока они все еще работают», отражающий неспецифический эффект энтузиазма, когда вводятся любые новые методы лечения. Потом кто-то прекращает использование более не эффективного лечения и переходит к новому «аромату месяца». Вместе с тем существует зерно истины в данном афоризме, наука прогрессирует в более кумулятивном ключе. МК было признано эффективным во многих рандоминизированных клинических исследованиях, проводимых весьма разными исследователями, работающими с различными народами и разными проблемами, чтобы показать, что происходит что-то существенное. Вариативность в его эффективности среди терапевтов, в различных местах и в разных исследованиях говорит нам, что мы еще недостаточно поняли, что происходит при совершении изменения, когда оно случается.

Что же значимо для МК? Существует исследовательская поддержка, по крайней мере, трех гипотез, как упомянуто выше. Во-первых, кажется очевидным, что это вопрос эмпатии терапевта, качества и природы межличностных отношений, впервые описанных Роджерсом (Rogers, 1959, 1965) и часто рассматриваемых как общий или неспецифический фактор. Мы уже более подробно обсуждали лежащую в основе суть МК (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995), которая, как правило, сильно коррелировала с эмпатией. Уровень эмпатии консультанта прогнозирует вариацию результатов клиента, даже когда терапевты вроде бы применяют «одинаковый» метод лечения. Даже терапия, оказываемая с помощью пособия, – это не одинаковое лечение, когда оно оказывается разными терапевтами (Miller et al., 1980; Project MATCH Research Group, 1998c).

Во-вторых, различия в эффективности МК могут иметь отношение к сопутствующему уровню реакций терапевта, противоречащих МК (Baer et al., 2012). Конфронтативные и директивные реакции могут побудить защитную реакцию и сохраняющее высказывание (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 1993; Patterson & Forgatch, 1985) и, конечно, они могут переплетаться с реакциями, соответствующими МК. Один аспект, который может быть важным в МК, – это не делать неправильные вещи.

В-третьих, мы уже рассматривали литературу, связанную с верностью процедуре предоставления МК для того, чтобы увеличить число изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь, прогнозирует последующее изменение. Мы обнаружили, что консультанты могут научиться и продемонстрировать значительные уровни профессиональных навыков МК без какого-либо существенного влияния на изменяющие высказывания клиента (Miller et al., 2004). Вполне возможно, что МК не эффективно, если и до тех пор, пока клиницист не будет в состоянии стимулировать изменяющие высказывания клиента.

Некоторые рекомендации для исследования результатов

На этом фоне мы предлагаем для коллег-исследователей ряд идей для будущих исследований эффективности МК. Они могут также применяться в психотерапевтических исследованиях в целом.

1. Обучайте терапевтов до достижения определенного уровня профессиональных навыков до того, как они проводят МК в клинических исследованиях. Не существует минимальной или достаточной «дозы» обучения для того, чтобы гарантировать освоение МК. Единственный способ документирования мастерства в МК – это через наблюдаемую практику. В Главе 28 мы предлагаем приблизительные пороговые величины для оценки компетентности в практике МК, но, как упоминалось выше, является открытым вопросом, какой уровень мастерства для какого навыка достаточно хорош. Установите критерий профессионального уровня для проводящих МК в клинических исследованиях и обеспечьте обучение, обратную связь и коучинг, пока каждый ведущий не достигнет его.

2. Документируйте верность процедуре проведения МК. Демонстрация того, что клиницисты могут квалифицированно предоставлять МК не означает, что они действительно делают это на практике. Запишите все сессии и используйте надежный кодирующий инструмент для мониторинга качества работы. Это позволяет отчитываться о фактическом уровне верности процедуре проведения МК в рамках исследования.

3. Используйте постоянный контроль качества. Не ждите, пока исследование зашло слишком далеко до проверки качества МК. Мониторинг верности процедуры должен быть немедленным и постоянным. Ведущим, которые находятся ниже порога показателя качества, можно предоставить обратную связь и план корректирующих мер или даже отстранить от набора следующих клиентов, пока они снова не продемонстрируют профессиональные навыки (Miller, Moyers, Arciniega, et al., 2005). Проверка верности процедуры обсуждается в Главе 28.

4. Возможно провести проверку верности процедуры путем измерения только ответов консультанта (Hendrickson et al., 2004; Pierson et al., 2007), но это дает лишь часть картины. Если, например, эффективность терапевта зависит от усиления изменяющих высказываний клиента, то она не может быть измерена без наблюдения реакции клиента. Система кодирования, которая документирует и реакции клиента, и реакции терапевта, позволяет анализировать и процесс, и результат. Преимущество этого в том, что, если исследование не показывает эффекта МК, то возможно определить, где была разорвана гипотетическая причинно-следственная связь, или, как вариант, почему вмешательство было успешным (Longabaugh & Wirtz, 2001; Moyers et al., 2009).

5. Это влечет, в свою очередь, дальнейшую рекомендацию: формулировать и затем тестировать априорный прогноз о том, как и почему МК вмешательство должно быть успешным или провалиться в попытке повлиять на результаты клиента. Если это добавляется к исследованию результата, исследование приносит не только плюс или минус в конечную графу результата (или в метааналитическую величину эффекта) лечения, но также увеличивает знание о том, как методы лечения влияют на результаты.

6. При любой возможности измеряйте конечное состояние результата (результатов), которые вам интересны. Вы можете полагать, что возрастание мотивации клиента приведет к лучшей устойчивости следования курсу терапии, что, в свою очередь, вызовет изменение поведения, которое способствует лучшим результатам лечения. Но если последнее из них не происходит, вы действительно беспокоитесь об остальном? И если имеет место желаемый результат (в данном случае – улучшение здоровья), имеет ли значение то, что измерения мотивации на бумаге не показали изменения?

7. Если вы сравниваете МК с альтернативным вмешательством (включая лечение-как-обычно или условие плацебо), целесообразно документировать верность процедуры МК и процесс в рамках обоих условий. Изменяющее высказывание может происходить в любой форме лечения, и его связь с результатом клиента не ограничивается МК (Moyers et al., 2007). В какой мере терапевтические аспекты МК имеют место быть и вносят вклад в результаты условия (условий), с которыми сравнивалось МК?

8. Будьте осторожны, если вы используете руководство для стандартизации проведения МК. Гибкость является ключевой в практике МК, важно мгновенно реагировать на то, что предлагает клиент. Руководства, которые связывают руки практикующего специалиста в вопросе того, как и когда реагировать, вряд ли способствуют хорошей практике. Терапевтам нужна свобода действий: когда реализовывать конкретные элементы вмешательства и стоит ли это делать, в зависимости от реакций клиента. МК это в первую очередь клинический стиль, а не тот стиль, который поддается шаблонному воспроизведению.

На протяжении развития МК мы стремились, как и Карл Роджерс, подвергнуть наши предположения и вмешательства научной проверке. Большинство важных изменений, отраженных в этом издании, возникло в ответ на факты, появившиеся в результате исследований, опубликованных с момента нашего второго издания. Как это часто бывает, исследование предоставило не только ответы на некоторые вопросы, но и новые и более интересные вопросы. Новые клинические исследования продолжают сообщать о положительных эффектах МК в стимуляции изменения в расширяющемся спектре областей. В то же время сильная изменчивость эффективности МК стала очевидной, наряду с величиной эффекта, существенно различающейся в разных исследованиях, у различных терапевтов, и в разных местах в рамках многоцентровых исследований. Согласованное использование руководства для терапевтов с целью стандартизировать практику может быть плохой идеей в отношении МК, особенно если это ограничивает способность практикующего специалиста гибко отвечать клиентам.

Мы уверены, что существуют некоторые мощные катализаторы изменения, действующие в рамках сферы, которую мы называем МК. Существует обоснованное доказательство для поддержки некоторых из них, включая активное слушание, усиление изменяющих высказываний и также удерживание от контртерапевтических реакций, которые побуждают защитную реакцию и препятствуют изменению. Мы также уверены, что большинство того, что нужно знать о МК и об изменении, еще не установлено. Мы верим, что терапевтические процессы, которые мы наблюдаем и практикуем не уникальны для МК, и в некотором смысле являются более масштабными процессами человеческой природы. И все же, по крайней мере частично, они могут быть установлены, изучены и применены с целью помочь людям измениться. Нам не особо важно, называется ли это МК. Наш интерес всегда был в том, чтобы прийти к лучшему пониманию того, почему и как люди меняются, и в изучении того, как использовать эти знания чтобы облегчить человеческие страдания.

Ключевые моменты

• МК возникло не из ранее существовавшей теории, а из клинического опыта, который породил проверяемые гипотезы.

• Эффективность МК сильно отличается у различных консультантов, в различных исследованиях и в разных местах проведения исследований.

• Верность процедуры проведения является важным фактором в понимании результатов МК и должна быть хорошо документирована в будущих исследованиях с использованием надежных кодов наблюдения.