Осознание: «Как я узнаю, когда я использую МК?»

МК может быть определено, описано и даже измерено количественно (см. Главу 28), но как это выглядит и ощущается на практике? Если определить МК как стиль, его параллели с танцами поражают воображение. Как вы узнаете, например, когда кто-то танцует танго? Если танцуют хорошо, стиль определяется практически безошибочно. Прямые спины, совместное движение лиц, движение двух пар ног так, как будто они принадлежат единому телу. Если танцуют другой танец, например фламенко, то легко увидеть, что это не танго. Конечно же, можно смешивать разные стили, но очень немногие учители танцев посоветуют так делать прежде, чем вы достигнете мастерства в обоих случаях.

Найдите отличия

Какие отличия вы можете увидеть между двумя интервью, приведенными ниже? Обе беседы начинаются в одной точке, но в технике и стиле есть много различий. Вот ситуация: врача беспокоит, что пациент, которому слегка за 80, чувствует себя подавленным после перенесенного две недели назад инсульта легкой степени тяжести, локализованного в правом полушарии. В больнице старшая медсестра предлагает пациенту поговорить о будущем, прежде, чем его выпишут, держа в уме возможность о направлении его в отделение психиатрии (psychiatric liaison service). Спросите себя: является ли МК то, что делает медсестра? Почему вы так решили?

Медсестра А

КЛИЕНТ: Я волнуюсь о том, как я сейчас вернусь домой. Я не знаю, с чего начать.

КОНСУЛЬТАНТ: О, это понятно для человека в вашем состоянии. Я уверена, что вам скоро станет лучше, вот увидите. Прошло всего две недели, а за будущий год у вас восстановятся еще многие функции. Вы здесь занимались с физиотерапевтом?

КЛИЕНТ: Да, но понимаете, я живу один, а сейчас я даже ходить нормально не могу. Я не знаю, как я справлюсь со всем этим.

КОНСУЛЬТАНТ: Ну, у вас запланировано несколько визитов физиотерапевта на дом, и еще мы назначили вам встречу с социальным работником, с которым вы можете обсудить, как организовать вашу жизнь дома. Здесь, в больнице, нам кажется, что ваше восстановление идет очень хорошо, и что за следующие несколько месяцев к вам вернутся многие функции. Это весьма вероятно, так что постепенно все будет даваться вам проще, не так, как вы сейчас представляете.

КЛИЕНТ: Я скучаю по своим друзьям.

КОНСУЛЬТАНТ: У нас есть группы встреч для амбулаторных пациентов, где можно встретить новых друзей и обсудить, как вы справляетесь с последствиями инсульта. Я знаю пациентов, перенесших инсульт, которые ходили на эти встречи, и нашли их очень полезными для себя. Это будет для вас интересно?

КЛИЕНТ: Не знаю. Я привык играть в гольф несколько раз в неделю, а после игры пропускать стаканчик в клубе, но теперь-то я даже ходить нормально не могу.

КОНСУЛЬТАНТ: Не беспокойтесь, постепенно вы будете чувствовать себя лучше. Выпивка, вероятно, вам вредила в любом случае. Социальный работник будет вам помогать, и если нужно, мы также направим специалиста по трудотерапии, чтобы он приходил в ваш дом и помогал вам справляться со всеми изменениями. Важно, чтобы вы сами старались каждый день сделать чуть больше, чем в предыдущий, передвигаться и делать обычные дела: мыться, гулять, и все в этом же духе. Это тоже поможет вам чувствовать себя лучше.

КЛИЕНТ: Спасибо, но проблема как раз в этом, потому что я не могу представить себя делающим все это. Это чересчур для меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Не надо думать обо всем сразу, постепенно, шаг за шагом, все уладится. Если хотите, мы можем попросить больничного психолога зайти поговорить к вам, так как я вижу, что вы впали в уныние из-за всего этого.

КЛИЕНТ: Думаете? Как может психолог помочь в моей ситуации? Я не понимаю.

КОНСУЛЬТАНТ: Психолог может помочь вам лучше адаптироваться к изменениям и справиться с ситуацией наилучшим образом. У них много опыта в помощи таким людям, как вы. Я уверена, с вами все будет хорошо.

КЛИЕНТ: Я не знаю.

КОНСУЛЬТАНТ: Подождите, пока пройдет некоторое время в работе с физиотерапевтом, социальным работником, и психологом. Вы только начали, а для того, чтобы оправиться от инсульта, такого как у вас, потребуется время. Вам просто нужно быть терпеливым.

КЛИЕНТ: Я просто не понимаю, как мне вернуть себе свою жизнь.

Медсестра В

КЛИЕНТ: Я волнуюсь о том, как я сейчас вернусь домой. Я не знаю, с чего начать.

КОНСУЛЬТАНТ: Это кажется вам просто ошеломляющим.

КЛИЕНТ: Именно. Как вы знаете, я живу один.

КОНСУЛЬТАНТ: И вы задаетесь вопросом, какой будет жизнь сейчас, когда вы перенесли инсульт.

КЛИЕНТ: Да, я люблю играть в гольф и выпивать с друзьями, а сейчас я не представляю, как мне вернуть эту жизнь, когда я не могу даже ходить нормально.

КОНСУЛЬТАНТ: Как будто вы идете в гору.

КЛИЕНТ: Да, точно! Больше похоже на гору! Доктор сказал мне, что мне может стать лучше, но нам придется подождать и понаблюдать.

КОНСУЛЬТАНТ: Еще есть много времени и возможностей для улучшения.

КЛИЕНТ: Это то, что говорит доктор. Прошло только две недели.

КОНСУЛЬТАНТ: И вы уже добились хорошего прогресса. Как вы думаете, что могло бы сейчас вам помочь лучше всего?

КЛИЕНТ: Я не знаю, но спасибо. Мне нужно выяснить, как получить обратно свою жизнь и продолжать жить, пусть даже и для моих внуков. Они были здесь утром и это было здорово.

КОНСУЛЬТАНТ: Вам очень нравится проводить с ними время.

КЛИЕНТ: Я был в слезах после того, как они ушли, и я решил, что я должен поправиться, но затем реальность оглушила меня: я не могу даже дойти до туалета самостоятельно!

КОНСУЛЬТАНТ: Ваша независимость – это очень ценная вещь.

КЛИЕНТ: Ну, я хочу проводить время с моими партнерами по гольфу. Я собрал эту четверку 40 лет назад.

КОНСУЛЬТАНТ: Вот это да! С этими друзьями вы были вместе в течение долгого времени.

КЛИЕНТ: Да, и они приходили проведать меня вчера. Вы знаете, было так приятно увидеть их.

КОНСУЛЬТАНТ: Готова поспорить, они хотят, чтобы вы вернулись к ним, так или иначе.

КЛИЕНТ: Я не представляю как это возможно, и именно это так сильно огорчает меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Интересно, как вы могли бы держать с ними связь, пока вы восстанавливаетесь.

КЛИЕНТ: Они могли бы приходить меня проведать, я знаю, и может быть, мы сможем делать вместе что-нибудь еще.

КОНСУЛЬТАНТ: Например, что?

КЛИЕНТ: Возможно, я буду в состоянии немного выпить и поиграть в карты с ними, даже если я не смогу играть в гольф.

КОНСУЛЬТАНТ: Такое ощущение, что перед вами находится горный подъем. Он выглядит таким трудным, что вы не можете полностью себе его представить, и это все весьма ново. Еще у вас есть хорошие друзья, которые пойдут по этому пути вместе с вами. Верно?

КЛИЕНТ: Да, это то, что я чувствую.

КОНСУЛЬТАНТ: Я вам скажу вот что. Как насчет того, чтобы я снова зашла завтра утром? Я буду на дежурстве, принесу нам чай, и мы сможем снова поговорить, понаблюдать, что вы чувствуете, вместе немного поразмышляем о подъеме на эту гору. Это вам подойдет?

КЛИЕНТ: Да, спасибо, это было бы здорово. Мне помогает говорить об этом.

Было ли это мотивационным консультированием?

Очевидно, что и Медсестра А, и Медсестра В были обеспокоены и пытались быть полезными, и обе беседы продолжались примерно одинаковое количество времени. Вполне возможно, что обе медсестры думали, что то, что они делали, является МК. Но так ли это было? Как вы различаете? Вот некоторые вопросы для рассмотрения, связанные с четырьмя процессами МК.

1. Как выглядело вовлечение? В какой мере медсестры кажутся заинтересованными в понимании точки зрения пациента? Каким было качество рефлексивного слушания? Насколько вовлеченным, как вы думаете, пациент чувствовал себя в ходе беседы? Был ли заложен фундамент для дальнейшей беседы? С точки зрения техники, Медсестра А задала два закрытых вопроса и не предоставляла рефлексии. Медсестра В предоставила девять рефлексий и задала три открытых вопроса до закрытия: соотношение рефлексии к вопросам составило 3 к 1. Качественное слушание заняло не больше времени, и можно утверждать, что это сэкономило время, позволяя Медсестре В подобраться ближе к сути проблемы. Иногда не-слушание может продлить процесс.

2. Был ли четкий фокус? Обе беседы были сосредоточены на вопросах, связанных с восстановлением после инсульта. Медсестра В фокусирует внимание на отношениях пациента с его друзьями по гольфу: несколько более конкретная тема, которая представляет очевидную важность для него.

3. Извлекал ли консультант изменяющие высказывания? С медсестрой А пациент вел только лишь сохраняющий разговор. Через рефлексивное слушание и открытые вопросы Медсестра В уже извлекла изменяющие высказывания (вы это заметили?), и при этом пациент кажется более активным и вовлеченным в беседу. В частности, Медсестра В задала три открытых вопроса, ожидаемым ответом на которые будут изменяющие высказывания:

«Как вы думаете, что могло бы сейчас вам помочь лучше всего?»

«Интересно, как вы могли бы держать с ними связь, пока вы восстанавливаетесь».

«Например что?» (Просьба о проработке или о примере.)

4. Имело ли место совместное планирование? Возможно, самой большой разницей между этими двумя беседами были степень и стиль планирования. Медсестра А влезает в разговор с советами и решениями (никогда не спрашивая разрешения, кстати). Выпрямительный рефлекс – очевидный, и пациент кажется не впечатленным предложенными идеями. Ни о каких советах не просили, и ни один не дала Медсестра В. Вместо этого все три открытых вопроса, перечисленных выше, были такими, что позволили выявить собственные идеи пациента о том, что нужно делать.

Имея в виду эти четыре аспекта, последняя беседа, очевидно, попадает в категорию МК, в то время как первая сюда не относится. Очевидное беспокойство Медсестры А выражается в директивном стиле и в одностороннем решении проблемы. Благонамеренные увещевания усеивающие беседу Медсестры А, четко подпадают под описание Томаса Гордона о барьерах в слушании, в понимании затруднительного положения клиента (Глава 5). Беседа Медсестры В гораздо ближе к ориентирующему стилю. Как и в танце, тут присутствовало непоколебимое умение ориентироваться вместе с ненавязчивым и гибким подходом к движению. Даже в этом коротком обмене репликами очевидны элементы, лежащие в основе сути МК (Глава 2).

Беседа об изменении является МК, когда вы слушаете с целью понять точку зрения человека, имеете четкий фокус в виде одной или более целей изменения, и активно побуждаете личные мотивы человека к изменению.

Как два участника в каждой из этих бесед скорее всего будут себя чувствовать? Можно чувствовать себя комфортно, если брать на себя инициативу, как делает Медсестра А, уверенная в своей компетенции, но тогда можно достаточно скоро почувствовать разочарование: будто тянешь кого-то через танцпол, в поездку и тому подобное. Можно представить, что Медсестра В чувствует себя довольно спокойно, заинтересованно, счастлива давать советы, когда это нужно, при этом она верит в здравый смысл клиента. А что насчет пациента? Защитная реакция проявляется в большом количестве «но» в первой беседе. Разногласие также скрыто под поверхностью: «Разве вы не чувствовали бы себя подавленной? Вы не понимаете». Медсестра В дает ему возможность сказать, как он себя чувствует, и он, вероятно, с нетерпением ждет продолжения разговора. Вместо того чтобы предлагать ему неясные увещевания и непрошеные решения, Медсестра В находит конкретные точки соприкосновения.

От кого исходит разговор об изменении? В первой беседе об изменении говорит медсестра, в то время как клиент излагает мнение против него (сохраняющее высказывание). Во второй беседе клиент высказывает желания, причины, нужды и в какой-то степени способность к изменениям. В сущности, эти две беседы иллюстрируют два очень разных стиля работы с амбивалентностью.

Таким образом, МК – это беседа об изменении в которой вы (1) используете активное слушание для того, чтобы понять личную точку зрения человека и вовлечь его в отношения сотрудничества; (2) имеете четкий фокус в виде одной или более целей изменения и (3) активно побуждаете личные мотивы человека к изменению. За этим может последовать планирование, а может, и нет, но оно имеет тенденцию естественно проистекать от побуждения.