§ 1. Этические проблемы консультирования

Каждая профессия имеет свой свод правил, определяющих профессиональное поведение. В первой главе уже говорилось о том, что соблюдение этических принципов в консультативной работе обеспечивает ее безопасность и эффективность. Однако в ходе консультирования могут возникать очень разные этические проблемы, требующие неоднозначного подхода. В консультирование как в процесс установления и поддержания отношений всегда включены реальные люди, а не некие социальные роли, поэтому в этих отношениях, как и во всех остальных, могут возникать самые разнообразные переживания, ситуации, сложности, проблемы. Эти вопросы будут обсуждены в данном параграфе.

Общественное принятие консультирования как ценной услуги и консультантов как уважаемых профессионалов в немалой степени зависит от того, поддерживают ли они высокий этический уровень в своей работе. У каждой профессии есть свой этический (или деонтологический{ Деонтология – учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики, касающийся проблем в различных сферах помогающих профессий: медицины, психотерапии, юриспруденции.}) (Гингер С, Гингер А, 2010, с. 82) кодекс, основанный на принципах, которые принимают и соблюдают все участники профессионального сообщества. Документом, описывающим этические основания профессиональной деятельности консультантов и психотерапевтов во всем мире, в том числе и в нашей стране (Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, Российское психологическое общество, Сообщество клиент-центрированных психологов-консультантов и психотерапевтов и др.), является юридически утвержденный в европейских странах и США «Этический кодекс психотерапевта». В нем содержатся требования разработки общих правил и принципов поведения терапевтов, оценки их профессионального соответствия, а также соблюдения ими определенных этических норм, направленных, прежде всего, на защиту интересов личности клиента. Психотерапевты подписывают детализированные этические нормы по следующим разделам:

? ответственность;

? компетентность;

? моральные и этические нормы;

? конфиденциальность;

? благополучие потребителя;

? профессиональные отношения;

? публичные заявления;

? техники ассессмента{ Ассессмент (assessment) – комплексная оценка сотрудника методом наблюдения группы экспертов (в число которых могут входить психотерапевты и консультанты) за тем, как он выполняет задачи, типичные для его текущей (или будущей) должности. Являясь экспертной, но при этом субъективной оценкой личности и ее компетенций, ассессмент может быть выполнен непрофессионально и безответственно. Этот риск также зафиксирован этическими нормами.};

? исследовательская деятельность.

Психологи-консультанты, подобно всем профессионалам, несут этическую ответственность и имеют этические обязанности и обязательства перед клиентом. Однако, как отмечает Р. Кочюнас (1999), консультанту бывает непросто следовать правилам этики по достаточно объективным причинам. По утверждению А. Бондаренко, «диапазон проблематики, связанной с этической стороной, включает мировоззренческие, теоретические и социокультурные задачи, мотивы, смыслы, ценности; охватывает личностные структуры психолога в целом, а не просто затрагивает какой-либо способ решения затруднений, с которыми можно столкнуться в профессиональной деятельности» (Бондаренко, 2001, с. 184). Р. Джордж и Т. Кристиани (Джордж, Кристиани, 2002) указывают на следующие основные причины, по которым этические проблемы остаются особенно трудноразрешимыми.

1. Не хватает четкого, единого этического кодекса, который описывал бы адекватные руководящие принципы этического поведения в самом широком диапазоне ситуаций, с которыми специалисты сталкиваются в отношениях консультирования.

2. Большинство профессионалов в области консультирования работают в контексте учреждений, ценностные ориентации которых могут весьма отличаться от ценностей консультирования (например, школы, больницы, бизнес-организации, колледжи и вузы, частные агентства и пр.).

3. Консультанты могут столкнуться с ситуациями, в которых их этические обязательства накладываются друг на друга или конфликтуют. Консультант обычно работает одновременно с несколькими людьми, включенными в близкие межличностные отношения в семье, в школе или других учреждениях (например, родителями и детьми, супругами, коллегами, начальниками и подчиненными). В таких ситуациях выполнение этических обязательств становится чрезвычайно сложным. Соблюдение требований конфиденциальности, объективности, безусловного принятия, уважения к каждому клиенту может требовать от консультанта дополнительных усилий. Психологу могут быть понятны истинные причины конфликтов, сложностей, проблем в отношениях, связанные с личностью одного из членов семьи или рабочего коллектива, особенностями функционирования семейной системы или организации (обманом, тайнами, зависимостями и пр.). Однако раскрытие этой информации и даже обнаружение того факта, что терапевт ею обладает, зачастую недопустимо.

К основным этическим обязательствам консультанта можно отнести следующие:

? ответственность;

? профессиональная компетентность;

? недопустимость злоупотребления служебным положением;

? соблюдение конфиденциальности;

? защита благополучия клиента;

? запрет на двойные (двойственные) отношения.

Предоставляя услуги, психотерапевты должны поддерживать высочайшие стандарты своей профессии; они должны помнить о том, что несут большую социальную ответственность, потому что их рекомендации и профессиональные действия могут влиять на жизнь других людей. Они должны бдительно относиться к личным, социальным, организационным, финансовым, средовым или политическим ситуациям и воздействиям, которые могут привести к злоупотреблению их влиянием.

На консультантах и психотерапевтах лежит ответственность за последствия их действий, и они обязаны прилагать все усилия, для того чтобы убедиться в том, что их услуги используются правильно. Психотерапевты должны заранее прояснять со своими клиентами все вопросы, которые относятся к их совместной работе. Они должны избегать отношений, которые могут ограничить их объективность или создать конфликт интересов (Этический кодекс Общероссийской психотерапевтической профессиональной лиги, 2008, эл. рес.).

Поддержание высоких стандартов профессиональной компетентности является обязательством, которое разделяют все психотерапевты в интересах профессии и общества в целом. Консультант обязан правильно оценивать уровень и пределы своей профессиональной компетентности. В консультировании недопустимо применение недостаточно освоенных диагностических и терапевтических методик и процедур. Психотерапевты должны предоставлять лишь те услуги и использовать лишь те техники, для применения которых они получили достаточную квалификацию благодаря обучению и опыту. Консультативные встречи ни в коем случае нельзя использовать для испытания каких-либо методов или техник консультирования. В тех областях, где признанные стандарты пока не существуют, должны приниматься все возможные меры предосторожности, необходимые для того, чтобы защитить благополучие клиентов.

Психотерапевты должны постоянно быть в курсе современной научной и профессиональной информации, связанной с услугами, которые они предоставляют. Если консультант в отдельных случаях чувствует, что недостаточно компетентен, он обязан консультироваться с более опытными коллегами и совершенствоваться под их руководством. Границы компетентности также распространяются на запросы клиентов, которые касаются сексопатологии, психиатрии, соматических заболеваний и т. п.

Р. Джордж и Т. Кристиани подчеркивают, что консультанты обязаны осуществлять практику только в пределах своей профессиональной компетентности: «Такие области, как совет по поводу рождения ребенка, совет по юридическим вопросам, совет по проблеме абортов и назначение лекарств, являются наиболее проблемными с точки зрения закона. Говоря более просто, консультанты должны практиковать как консультанты, а не как врачи или юристы» (Джордж, Кристиани, 2002, с. 367).

Злоупотребление служебным положением также является проблемой этики консультирования. Ни в одной профессии, отмечают С. Файн и П. Глассер, специалистам не разрешается намеренно или ненамеренно эксплуатировать свое влияние на клиента в личных целях. «Вот почему с профессиональной точки зрения неэтично использовать информацию, предоставленную клиентом, или просить его дать информацию, которую терапевт сможет использовать с выгодой для себя. Неэтично меняться с клиентом ролями и рассказывать ему о своих проблемах. У него нет другого выбора, как выслушать консультанта. Если терапия становится ареной демонстрации власти, то клиент проиграет в нечестной игре» (Файн, Глассер, 2010, с. 216).

Консультирование невозможно, если клиент не будет доверять консультанту. Прежде всего, психотерапевт отстаивает права своего клиента, и конфиденциальность является их существенной частью. Среди прочих факторов соблюдение этого принципа вызывает доверие к специалисту и способствует установлению хороших терапевтических отношений. Вместе с тем уже во время первой встречи консультант должен ознакомить клиента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается, так как конфиденциальность не может быть абсолютным принципом. Джордж и Кристиани указывают на то, что еще в 1963 г. в журнале «Персонал и руководство», издаваемом Американской ассоциацией консультантов, А.А. Шнайдерсом были сформулированы основные правила, касающиеся конфиденциальности и ее границ:

? обязательство конфиденциальности скорее относительно, чем абсолютно, поскольку может изменяться при некоторых условиях;

? конфиденциальность зависит от природы материала, так что тот материал, который уже является известным другим или может легко стать таковым, не требует такой же конфиденциальности, как порученная тайна;

? материал, который является безопасным, не обязывает консультанта соблюдать конфиденциальность{ Это информация, не касающаяся личностной проблематики, не содержащая в себе никаких сведений, которые бы могли повредить клиенту. Например, информация о том, какое образование имеет клиент, сколько у него детей, в каком городе он живет, какие продукты предпочитает, где любит отдыхать и т. п.};

? материал, который является необходимым для консультанта или организации, чтобы функционировать эффективно, часто освобождается от конфиденциальности;

? конфиденциальность всегда обусловлена неотъемлемым правом клиента сохранять свою целостность и репутацию, иметь тайны и сопротивляться агрессии. Такие права могут защищаться консультантом даже в нарушение закона;

? конфиденциальность ограничена правами консультанта сохранять собственную репутацию и целостность, сопротивляться нанесению ущерба или агрессии;

? конфиденциальность определяется и ограничивается правами невиновности третьего лица и правами сообщества (цит. по: Джордж, Кристиани, 2002, с. 361).

Также обязательство хранить тайну становится неуместным, когда сокрытие информации может принести вред и быть опасным для жизни и благополучия других людей; когда уже нарушена секретность (т. е. информация уже стала известна третьим лицам); в случае неспровоцированной агрессии (со стороны клиента); когда клиент дает согласие на раскрытие тайны; в случае публикации тайны.

Кроме ситуаций ограничения конфиденциальности бывают случаи, исключающие конфиденциальность (когда положение о сохранении тайны не действует и когда раскрытие информации о клиенте и этично, и законно): если клиент сообщил какую-либо информацию о возможной опасности для своей жизни, здоровья, благополучия или жизни других людей, то психотерапевт обязан принять меры для ее предотвращения; это может потребовать вмешательства других лиц и разглашения информации. Например, психотерапевт не может оставить без внимания сообщения о задуманном самоубийстве; о побеге ребенка из дома; о преступных действиях (насилии, развращении, инцесте и др.), совершаемых в отношении несовершеннолетних; об участии клиента и других лиц в распространении наркотиков и прочих преступных действиях; о необходимости госпитализации клиента. О невозможности соблюдения конфиденциальности в таких ситуациях следует предупредить клиента в начале работы.

К другим обстоятельствам, при которых консультант обязан разглашать информацию о клиенте, относится судебный запрос на выдачу определенной информации (в этом случае предоставляется только запрошенная информация и никакая иная). Закон вмешивается и отвергает профессиональные этические кодексы тогда, когда это необходимо для защиты общественного здоровья, безопасности и благосостояния. Информация о клиенте может быть разглашена, если клиент сам поднимает проблему юридического признания состояния своего психического здоровья. Это особенно важно, если проблема связана с благополучием ребенка.

Как отмечают Джордж и Кристиани, вопросы конфиденциальности проясняются, если рассматриваются в терминах «уровней конфиденциальности».

1. Первый уровень конфиденциальности включает профессиональное использование информации. Каждый консультант обязан обращаться с информацией о клиентах, включающей факты из жизни клиента, только профессиональными способами. Такая информация никогда не должна использоваться свободно в социальном взаимодействии или в непрофессиональных условиях. Информация должна быть застрахована от попадания в руки людей, способных использовать ее непрофессиональным образом.

2. Второй уровень конфиденциальности касается информации, которая связана с отношениями консультирования. Клиенты имеют право ожидать, что такого рода информация будет использоваться только для их благополучия. Передача информации, полученной в ходе консультационной сессии, может представлять особенно трудную дилемму, когда консультант желает поделиться информацией с другими, – с другими консультантами, преподавателями, учителями, со своими родителями, супругом. Идеальное решение такой проблемы – ясно сообщить клиенту об уровне конфиденциальности, прежде чем принять информацию. Если клиент не возражает, вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный.

3. Третий уровень конфиденциальности касается ситуаций, в которых ясно, что клиент не будет вступать в полностью доверительные отношения с консультантом, кроме случаев очевидной и непосредственной опасности для человеческой жизни. В таком случае консультант обеспечивает клиента возможностью поделиться некоторыми тревожащими и шокирующими признаниями, чтобы обеспечить его помогающими конфиденциальными отношениями{ Тем не менее такие случаи бывают достаточно редко. Подобные ситуации могут возникнуть у клиентов с нарушенной привязанностью и поэтому не умеющих или избегающих близости в отношениях, имеющих травматичный опыт, в том числе физического и сексуального насилия, инцеста, суицидальных попыток, убийств, приема наркотиков. В таких случаях проблема конфиденциальности решается психотерапевтом каждый раз индивидуально, исходя из всего перечисленного. Такую проблему можно также обсудить с супервизором.}. Поддержание такой конфиденциальности на определенном, заранее оговоренном уровне – этический вопрос (Джордж, Кристиани, 2002, с. 362).

Рассматривая конфиденциальность в социально-историческом контексте, некоторые консультанты считают, что между безопасностью клиента, а значит, сохранением тайны, и безопасностью общества, т. е. раскрытием тайны клиента, должен быть соблюден баланс. Несмотря на достаточную определенность и общепризнанность, проблема конфиденциальности по сей день остается достаточно острой и постоянно обсуждается в психотерапевтическом сообществе. Зарубежные консультанты снова и снова выносят эту проблему на рассмотрение в ходе научно-практических конференций, считая ее достаточно напряженной и постоянно нуждающейся в обсуждении и доработке. Особую актуальность приобретает проблема конфиденциальности в рамках образовательных программ для психологов-консультантов. Абсолютно ясно, что в ходе обучения преподаватели-консультанты не могут не пользоваться примерами из собственной практики, как индивидуальной, так и групповой. В примерах нуждается и специальная литература. Как в таких условиях сохранить конфиденциальность? Где ее границы? Считается, что примеры из практики приводить можно только при условии, что клиент становится совершенно неузнаваемым. То есть необходимо не просто зашифровать имя клиента, но в некоторых случаях нужно изменить даты, возраст, пол, профессию и некоторые другие факты из жизни клиента, замена которых не влияет на терапевтическое содержание ситуации.

Таким образом, принципы конфиденциальности весьма сложны и постоянно обновляются. Практикующие консультанты и психотерапевты никогда не должны об этом забывать.

Психотерапевты должны уважать неприкосновенность и защищать благополучие людей, групп и организаций, с которыми они работают. Если возникает конфликт интересов между клиентами и организацией, в которой работают психотерапевты, психотерапевт должен занять максимально объективную позицию: понимая уровень своей ответственности как перед клиентом, так и перед организацией, он защищает клиента перед организацией, а организацию – перед клиентом; и держит обе стороны в курсе процесса разрешения конфликта и собственной позиции в этом конфликте. Если конфликт, угрожающий благополучию участников, возникает в группе клиентов, то решение терапевта о методах разрешения конфликта принимается исходя из приоритета групповых целей, благополучия группы, вплоть до удаления из группы «сложных» участников.

Еще один важный этический принцип, который обсуждается столь же часто, как и конфиденциальность, – это запрет на двойные (двойственные) отношения{ Под двойными (двойственными) отношениями понимают такие отношения, в которых между клиентом и терапевтом кроме клиент-терапевтических отношений есть еще какие-то другие отношения: родственные, дружеские, партнерские, деловые, личные.}, т. е. работу со своими подчиненными, студентами, супервизируемыми, близкими друзьями или родственниками в качестве клиентов. Психотерапевт должен прилагать все возможные усилия, для того чтобы избегать двойственных отношений, которые могут ослабить профессиональную компетентность и увеличить риск того, что терапевт будет использовать клиентов в своих целях или злоупотреблять их зависимостью. Такой запрет вполне понятен, поскольку консультирование дает специалисту преимущественное положение и возникает угроза того, что при наличии параллельно еще и личных отношений это положение может использоваться в целях эксплуатации клиента. Другой стороной двойственных отношений является то, что консультант рискует оказаться в «ловушке спасательства». В таком случае все отношения могут превратиться в «одну сплошную психотерапию», и уже клиент начнет злоупотреблять консультантом и «эксплуатировать» его. Если же двойных отношений не удается избежать, то консультант должен предпринять ряд мер – предупредить клиента о рисках двойственных отношений, консультироваться с коллегами, проходить супервизию, тщательно вести и анализировать документацию, для того чтобы постоянно убеждаться в том, что он не использует клиента для удовлетворения собственных потребностей (Кори, 2003, с. 101). Важным и четко соблюдаемым правилом здесь является абсолютный запрет на использование вне терапевтических отношений любой информации, полученной от клиента в ходе работы.

Нарушение профессиональной этики может возникнуть также в случаях, если консультант использует клиента с целью удовлетворения собственных потребностей; к примеру, он может стремиться к дружеским отношениям с конкретными клиентами, желая получить власть или достичь престижного положения, для решения материальных проблем, построения своей карьеры или карьеры кого-то из близких, решения собственных семейно-бытовых сложностей и т. п.

Вопрос об интимных отношениях между клиентом и терапевтом решается очень просто и зафиксирован во всех документах, так и иначе связанных с этикой консультирования: консультант не должен вступать в сексуальные отношения с клиентом и не должен консультировать человека, с которым он находится в сексуальных отношениях. Даже если при этом инициатива исходит от клиента, отмечают Файн и Глассер (Файн, Глассер, 2010, с. 216).

Р. Кочюнас обращает внимание на то, что клиент намного более уязвим, чем консультант, так как в специфической атмосфере консультирования раскрывает свои чувства, фантазии, тайны, желания, в том числе и сексуального характера. Иногда клиент крайне идеализирует консультанта, ему хочется близких отношений с таким прекрасным, глубоко понимающим его человеком. Но, как подчеркивает Кочюнас, при превращении консультативного контакта в сексуальную связь у клиентов развивается крайняя зависимость, а консультант теряет объективность (Кочюнас, 1999). Считается, что консультант не должен вступать в сексуальные отношения с бывшим клиентом в течение двух лет после завершения консультативных отношений.

Вопрос о том, какова должна быть дистанция в отношениях клиента и консультанта, решается в разных подходах по-разному. Традиционный психоанализ ставит целью развитие переноса клиента и ограничение контрпереноса психотерапевта. В гуманистических же подходах, наоборот, стремятся ограничить перенос клиента в пользу контрпереноса терапевта, благодаря которому консультанту удается лучше и глубже понимать своего клиента. Так, Гингер считает возможным для терапевта принять приглашение на свадьбу клиента, побывать на выставке клиента-художника, проведать клиента, попавшего в больницу, и т. п. А известный американский психотерапевт Ирвин Ялом без опаски способен зайти к клиентам домой, чтобы увидеть, как они живут, иметь представление об их быте, и принимает это во внимание во время психотерапевтической работы (Гингер С., Гингер А., 2010, с. 92). Разные консультанты выбирают различные стратегии построения клиент-терапевтических отношений и определяют приемлемую для себя дистанцию в отношениях. Но приоритетными должны быть уважение к клиенту и отсутствие злоупотреблений властью в идеологическом, политическом, финансовом, духовном, аффективном и сексуальном плане. Таким образом, любые отношения терапевта с клиентом, помимо профессиональных, должны начинаться очень осторожно, с соблюдением приоритета безопасности клиента.

Тем не менее позитивный контрперенос может быть очень полезным для клиента. Существует так называемый «эффект Пигмалиона»: когда психотерапевт надеется на быстрые положительные изменения и тем самым подсознательно поощряет их этой же самой надеждой. Впервые этот эффект был описан Розенталем и Якобсоном в 1968 г. (Зимбардо, Бойд, 2010, с. 143). Некоторые исследователи, среди которых Макс Пажес, смело утверждают: «Чтобы контакт состоялся, надо, чтобы оба партнера получали удовольствие от общения, а это значит, что психотерапевт должен быть движим инстинктивным удовлетворением. Вопреки тому, что предписывает фрейдистская техника, удовольствие, которое испытывает психотерапевт от общения с клиентами, необходимо для того, чтобы происходили перемены. Оно не вредит и не является подозрительным элементом, который необходимо дозировать, с которым соглашаются настороженно, испытывая угрызения совести. Это – двигатель перемен» (цит. по: Гингер С., Гингер А., 2010, с. 93).

* * *

Этические вопросы пронизывают все взаимоотношения между специалистом и клиентом на протяжении всего времени их совместной работы, а иногда и после ее окончания. По ряду причин консультанту не всегда просто следовать правилам этики; нередко соблюдение этических принципов представляет собой проблему, для решения которой требуется нестандартный подход. Решение подобных дилемм основывается на использовании определенного набора моральных и ценностных принципов консультанта, задающих ориентиры для его корректного профессионального поведения.