Психотерапия депрессивных больных

В начале работы с депрессивным пациентом я выясняю аспекты его проблем, связанные с настроением, и уточняю терапевтические ожидания, зачастую негативные. Выявляю неадаптивные установки, входящие в когнитивную депрессивную триаду: негативный взгляд на мир, на будущее, на себя. По ходу беседы комментирую примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории. Завершаю беседу рассказом о методах психотерапии и составлением плана работы.

Пациент обязуется записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент должен просматривать список совершенных дел и за каждое дело ставить балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Выявляются типичные терапевтические мишени, требующие применения специфических когнитивных техник:

• астения (необходимо поощрение к действию);

• самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

• отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «плюс» и «минус»);

• отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

После повышения общего уровня активности пациента я предлагаю ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. Необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Задание я формулирую как можно более четко и конкретно, прошу пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Включение пациента в терапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. В связи с этим уменьшается напряженность, перестраивается отношение к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Пациенты с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Я проверяю, как пациенты справляются с домашними заданиями, и даю новые задания только после их успешного выполнения.

Мне приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, в процесс формирования подгрупп, не допускать оскорблений одними членами группы других, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад одного участника против другого перефразирую таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Форма психотерапии зависит от причины депрессии. Если она развивается в связи с разочарованиями и обидами, человеку необходимо научиться довольствоваться малыми успехами, понимать и принимать позицию партнера. В случае накопления негативных эмоций полезно разрядить их в терапевтической беседе и взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны.

Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни. Важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от тревоги наказания. При этом я учитываю, что последняя часто выступает как защитный экран против лежащей глубже депрессии и вины.

Больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от психотерапевта. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорным поиском признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков.

Мое внимание к страданиям пациента в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, однако тем самым подкрепляет механизм депрессии. Пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, слишком много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Пациенту нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужно теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием разлуки или утраты.

Поведенческая терапия направлена на коррекцию специфических нежелательных сценариев поведения. Наиболее широко применяются следующие методы:

1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);

2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»). Пациент протоколирует собственные действия с одновременной оценкой своего настроения. Важно вдохновлять пациента на позитивную активность, при этом увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки, невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе. Я предлагаю пациенту составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций и разрабатываю вместе с ним поэтапную программу функциональных тренировок.

Пациент выполняет задания вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, вплоть до критической. Он учится снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Свои достижения пациент отражает в журнале домашней работы.

Групповая терапия депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

– Доктор! У меня депрессия.

– Лучшее лекарство – с головой окунуться в работу.

– Но я замешиваю бетон!