Хроническое изменение личности после переживания экстремальной ситуации по МКБ-10

Диагностика этого расстройства предусматривает соответствие состояния следующим критериям.

1. Анамнестические сведения о появлении выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении индивидуума к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации (заключение, пытки, катастрофа, затяжные угрожающие жизни обстоятельства).

2. Изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов:

а) стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до попадания в экстремальную ситуацию;

б) социальная изоляция (избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных), не обусловленная каким-то психическим, в том числе аффективным расстройством;

в) стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией;

г) стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние хронического внутреннего напряжения и чувства угрозы может сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами;

д) стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение), это чувство может сочетаться с ощущением эмоциональной оглушенности.

3. Изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких.

4. Изменения личности выступают после экстремальной ситуации, в прошлом отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние.

5. Изменения личности существуют в продолжение не менее двух лет, они не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга.

Для профилактики развития ПТСР важно в течение первых нескольких недель чрезвычайной ситуации организовать для всех ее участников серию занятий по программам психологической саморегуляции состояний. Для индивидуальной коррекции стрессовых состояний у лиц с начальными признаками ПТСР используются элементы суггестивных методик (внушение, самогипноз).

Эффективным средством для более глубокой коррекции проявлений ПТСР является метод систематической десенсибилизации. В нем сочетаются возможности комплексного использования релаксационных техник, самовнушения и собственно психотерапевтических воздействий для снятия остроты эмоционального восприятия элементов травмирующих ситуаций.

Дебрифинг (от англ. debrief – отчет о встрече) проводится непосредственно на месте катастрофы, но не раньше чем через 48 часов после нее, когда завершаются особо острые реакции участников, и они смогут осуществлять рефлексию и самоанализ. Если прошло много времени и воспоминания стали расплывчатыми, может понадобиться просмотр документальных записей о событии. Оптимальное количество участников группы – 15 человек, переживающих приблизительно те же проблемы. Дебрифинг проводится ведущим, который может иметь помощника.

Подготовьте изолированную комнату, выключите телефоны и записывающие устройства. Представьте себя и помощника. Рассадите участников за столом, который объединяет и одновременно обеспечивает каждому безопасность. Чтобы не прерывать работу, предложите до ее начала перекусить и сходить в туалет. Во время дебрифинга можно пользоваться чайником или кофеваркой. При необходимости участник может тихо выйти и вернуться обратно.

Процесс дебрифинга обычно включает нескольких обязательных фаз.

1.Вводная фаза

Представление ведущего, разъяснение целей, задач и правил, снятие тревоги у участников по поводу необычности процедуры. Обозначьте цели и задачи работы, определите правила, которых будут придерживаться как ведущие, так и участники:

А. Каждый высказывается лишь при желании, называя при этом свое имя и выражая отношение к событию, в котором он участвовал. Остальные слушают, не перебивая и давая высказаться всем желающим.

Б. Соблюдать конфиденциальность: то, что происходит или обсуждается в группе, предназначено только для группы и не выносится вовне.

В. Круг затрагиваемых тем не ограничивается, можно обсуждать любые вопросы, в том числе сам процесс дискуссии. Однако не допускаются критические суждения в отношении другого участника.

Г. Каждый может говорить лишь о своих переживаниях, поступках (от первого лица), а не о чужих.

Д. Участники предупреждаются о том, что могут вновь пережить отрицательные чувства, что естественно, так как речь идет о весьма болезненных вещах. Однако задача дебрифинга как раз и состоит в том, чтобы научиться справляться с реальными негативными эмоциональными состояниями. Если участник уходит в подавленном состоянии, его должен сопровождать ваш помощник.

2-я фаза. Факты

Каждый кратко описывает, что он видел, где находился и что делал. Выражения эмоций в этой фазе допускать не следует. Поощряйте уточняющие вопросы членов группы, которые помогают восстановить объективную картину происшедшего, в результате чего исчезают фантазии и спекуляции, подогревающие тревогу.

Восстанавливается полная картина происшествия и хронология событий. Рациональное проговаривание и сопоставление воспоминаний уменьшает их разрушительный эффект. Согласие относительно фактов способствует когнитивной организации опыта.

3-я фаза. Мысли и чувства

Помогите людям рассказать о своих переживаниях, так как обсуждение их в группе может вызвать дополнительную поддержку, чувство общности и естественности реакций. Попросите перейти от описания событий к рассказу о внутренних психологических реакциях на них. Очень важно припомнить самые первые впечатления, импульсивные поступки и эмоциональные реакции. Обсудите мысли, приходившие участникам в голову во время события. Часто эти мысли кажутся неуместными, неадекватными, отражающими иррациональный страх.

Полезны вопросы типа: «Как вы реагировали на это событие?», «Что для вас было самым ужасным из того, что случилось?», «Переживали ли вы в своей жизни раньше что-либо подобное?», «Что вызвало у вас такие чувства: подавленность, растерянность, бессилие, страх?» Объясните, что слезы сейчас совершенно уместны и даже полезны, обеспечьте групповую поддержку участнику при ухудшении его состояния, давая сигнал соседу поддержать его, например, положить руку на плечо.

Несмотря на то что рассказы могут приобретать весьма драматический характер, нельзя допускать, чтобы доминировали чувства кого-либо из участников. Каждый должен получить возможность высказаться и постараться выразить свои переживания. Если особенно сильно пострадавшие участники молчат, предложите им дополнительную индивидуальную помощь.

4-я фаза. Симптомы

Обсудите актуальные эмоциональные, когнитивные и соматические проявления, отмечаемые участниками изменения в восприятии своего «Я» и поведении. Каждый участник получает возможность лучше разобраться в своем состоянии, отмечая и те симптомы, о которых, в силу различных причин, он не высказался.

Обобщите реакции, которые люди пережили на месте действия, после его завершения и спустя какое-то время. Можно повесить большой плакат с перечнем симптомов и их детальным описанием, чтобы люди могли добавлять к перечню свои симптомы. Обобщайте такие реакции, как овладевающие образы и мысли, эпизоды возрастания тревоги, чувства уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания.

5-я фаза. «Позитивный дебрифинг»

Участникам предлагается вспомнить хронологию событий и последовательность выполненных действий; дается задание найти позитивные, успешные стороны в каждом последовательно (следуя хронологии и последовательности основных действий) рассматриваемом эпизоде.

Каждый участник говорит о себе, о своих действиях. Попытки говорить о недостатках, о негативном тактично пресекаются: «Сейчас у нас разговор о другом».

Каждый эпизод завершается, когда свои мнения высказали все. После рассмотрения всех эпизодов группа переходит к последовательным ответам на вопросы, которые ставит ведущий. Полезно предварительно подготовить лист бумаги с пронумерованными (по вопросам) вертикальными графами, в которые участники будут вписывать свои ответы.

Вопросы могут быть такими.

1. Что удалось вам предвидеть в развитии событий, что из предвиденного оправдалось?

2. Что удалось сделать успешно в полной или частичной мере?

3. Благоприятствовали ли ваши действия действиям ваших товарищей, если – да, то в чем это выразилось?

4. Какой ущерб или какие сложности, неприятности принесли ваши действия противнику?

5. Каких ошибок и опрометчивых действий удалось избежать?

6. От каких опасностей удалось уклониться?

7. Благодаря каким действиям и расчетам вам удалось обеспечить личную безопасность?

8. Какие действия позволили избежать вам худшего, что могло случиться?

9. Что новое, полезное для себя вы узнали в результате участия в экстремальном событии?

10. Чему вас научил опыт действий в данной ситуации, что вы будете делать лучше, если придется вновь встретиться с такой экстремальной ситуацией?

Организуйте обсуждение мнений по каждому из вопросов. В заключение сделайте выводы: об ошибочности односторонне негативной оценки участия в экстремальной ситуации; о наличии фактов, позволяющих оценивать событие и как поучительное, содержащее элементы поведения, свидетельствующие о достоинствах ума, воли, подготовленности и других качеств у преодолевших ситуацию. Вся эта работа проходит на фоне положительных эмоций, выполняется с оживлением, приносит удовлетворение и нередко способствует коренному перелому в прежде негативном психическом состоянии сотрудников.

6-я фаза. Информирование

Разъясните участникам природу постстрессовых состояний как «нормальных реакций на экстремальную ситуацию». Обнадежьте, что их состояние со временем будет улучшаться. Обсудите варианты и способы преодоления имеющих место и возможных в будущем отрицательных психологических последствий.

7-я фаза. «Закрытие прошлого» и новое начало

Подводится своеобразный итог под тем, что было пережито. Прошлое нельзя просто забыть, оно требует активного к себе отношения с тем, чтобы человек мог найти в себе силы для новой жизни. Ритуалы «закрытия прошлого» выработаны в культуре: поминовения, годовщины, посещения мест, связанных с событиями, и пр. Однако возможно и собственное творческое участие. Например, многие из переживших катастрофу посвящают себя тому, чтобы помочь избежать новых катастроф или уменьшить их последствия, используют свой опыт при оказании помощи, участвуют в деятельности добровольных спасательных бригад и т. п.

Процедура дебрифинга завершается вопросами участников к ведущим, советами, как себя вести в будущем. Предложите участникам обменяться адресами и телефонами и встретиться через неделю, чтобы убедиться в положительной динамике и получить взаимную поддержку.

Обсудите возможность и необходимость обращения к профессиональной помощи при наличии следующих показаний:

• симптомы не уменьшились через 40 дней;

• со временем симптомы усилились или появились новые;

• человек не в состоянии адекватно функционировать на работе и дома.

Нередко семья, не участвовавшая в событии, не может понять состояния потерпевшего, что дополнительно травмирует его. В этих случаях передайте семье некоторые письменные или видеоматериалы, организуйте отдельную встречу участника дебрифинга с членами его семьи.

Отставленный дебрифинг. В процессе психотерапии участвуют два врача психиатра-психотерапевта и два медицинских психолога. Работа ведется в двух соседних помещениях. Когда семья (обычно ребенок и его взрослый родственник) приходит на прием, специалисты знакомятся с семьей и разделяют ее. В одном кабинете врач беседует с родственником ребенка и собирает подробную историю жизни и травматического события. В другом кабинете медицинские психологи присоединяются к ребенку и посредством проективных рисунков и рассказов выявляют и помогают ему отреагировать психотравмирующие переживания.

Затем специалисты обсуждают полученную информацию, намечают тактику последующей работы и «обмениваются» клиентами. Врачи, с учетом рассказов ребенка, осуществляют отставленный дебрифинг и сказкотерапию, а психологи знакомят родственника (родственников) ребенка с его творческой продукцией и при необходимости проводят арттерапию с взрослым членом семьи. Впоследствии, когда специалисты кризисного десанта уезжают, местные специалисты продолжают работу по намеченному плану, связываясь с коллегами по электронной почте и по телефону, чтобы обсудить ход реабилитации. При повторных приездах специалистов-консультантов местные специалисты могут пройти супервизию. Таким образом, осуществляется преемственность оказываемой медико-психологической помощи.

Психологическая помощь в случае развития ПТСР. Учитываются следующие психодинамические механизмы, лежащие в основе происхождения ПТСР. Тревога блокирует бессознательные конфликты Суперэго, воссоздает тревожное состояние и пытается преодолеть его.

Защитные механизмы: регрессия, подавление, отрицание, девальвация.

Используется 4-шаговый подход.

1. Нормализация реакции людей на катастрофу (людей информируют о симптоматике и течении стрессовых реакций, тем самым дается разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы; это ослабляет тревогу и связанные с ней симптомы).

2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций (людям дают выговориться, отреагировать и разделить переживания с товарищами по несчастью; в результате уменьшается аффективное напряжение, структурируются и лучше контролируются эмоции, активизируется целенаправленная деятельность).

3. Обучение навыкам самопомощи – в первую очередь умению справляться со стрессом.

4. Обеспечение помощи – людей направляют к другим специалистам для получения специальной и долговременной помощи.

1-ю фазу терапии посвятите обеспечению безопасности – как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, предусмотрите обеспечение безопасности, то есть подумайте о другом месте жительства для пациента или обеспечьте ему социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора. Побудите пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию саморазрушительных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Ознакомьте пациента с ранними признаками ПТСР и посоветуйте рассказать о них близким. Научите его справляться с навязчивыми воспоминаниями и флешбэками. Наконец, настройте пациента не позволять симптомам ПТСР останавливать его деятельность в повседневной жизни.

Во 2-й фазе помогите пациенту переписать свою личную историю: интегрировать травму в значимые события его жизни и в то же время рассматривать ее в перспективе. Учтите, что пациенту трудно рассказывать о травме, поскольку его чувства слишком сильны. Используйте рассказы других жертв, сообщения очевидцев, информацию СМИ, больничные записи и т. д. Применяйте десенсибилизацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспоминаний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой.

В 3-й фазе терапии пациент должен объединить травму с системой своих убеждений или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Его исходный взгляд в отношении самого себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациенту необходимо принимать участие в деятельности, позволяющей ему ощутить свое мастерство и получить удовольствие.

От такой жизни хочется пойти и повеситься. Желательно, на чью-нибудь шею:)