Когда медицина бессильна

Каждый из нас может убить себя – сразу, выстрелом, или постепенно, с помощью ожирения, голода, алкоголизма, а в некоторых случаях – решив умереть и воплотив это решение в соматической болезни.

Карл Уитакер

Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию. После инсульта с параличом конечностей у каждого второго больного развивается депрессия, которая сохраняется не менее полугода. У 15–20 процентов больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15 процентов из них совершают самоубийство. Суицидный риск у больных СПИДом в 20–30 раз выше по сравнению с остальным населением.

Характерен выраженный и постоянный период депрессивного настроения или заметно ослабленного интереса или удовольствия во всех или почти во всех действиях. Соматогенная депрессия включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна.

Определение того, вызывает ли заболевание состояние, сопровождающееся депрессивным расстройством, зависит от следующих причин:

a) депрессивные эпизоды до начала заболевания;

б) вероятность того, что связанное с этим состояние здоровья имеет потенциальную способность вызывать депрессивные расстройства;

в) развитие депрессивных симптомов вскоре после начала ухудшения состояния здоровья, особенно если симптомы депрессивного расстройства относятся к тому времени, когда медицинское расстройство эффективно лечится или находится в ремиссии.

Существует явная связь депрессии с инсультом, травматическим повреждением головного мозга, рассеянным склерозом и гипотиреозом, болезнями Гентингтона, Паркинсона и Кушинга.

После инсульта депрессия чаще всего начинается очень остро, в течение одного или нескольких дней, но иногда – через недели и месяцы после него. Продолжительность депрессивного эпизода после инсульта составляет в среднем 10 месяцев.

При болезни Гентингтона депрессивное состояние возникает в ходе болезни довольно рано. При болезни Паркинсона и болезни Гентингтона депрессии часто предшествуют основные двигательные нарушения и когнитивные нарушения, связанные с этими болезнями. Это более заметно в случае болезни Гентингтона, где депрессия считается первым психоневрологическим симптомом. При болезни Гентингтона депрессия ослабевает по мере прогрессирования слабоумия.

Существует четкая связь между серьезными медицинскими заболеваниями и самоубийством, особенно вскоре после начала или диагноза болезни. Инсульт у мужчин среднего возраста несколько более распространен по сравнению с женщинами. Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.

Реакция больного на известие о наличии тяжелой болезни может носить аффективный характер:

• гнев и смятение, ощущение себя обманутой жертвой;

• паника, впадание в отчаяние с переживанием беспомощности и апатии, чувство вины перед родными и склонность к самоупрекам, депрессия и попытки суицида;

• регрессия на уровень детской зависимости с ипохондрической и жалостливой сверхозабоченностью или отвержение значимых;

• игнорирование самой болезни и связанных с ней забот;

• рационализация как форма отрицания, перемещение внимания с болезненных проявлений на другую негативную симптоматику (боли от метастазов в желудке объясняются нарушением диеты).

Тревожно-мнительные пациенты воспринимают кратковременные боли или вегетативные дисфункции как признаки соматической катастрофы. Больные подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности. Они переживают чувство беспомощности, никчемности и отвержения.

Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобию, сопровождающуюся избегающим поведением.

Такие больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. На первый план у них выступает необоснованный страх возникновения или обострения рака или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия.

Нарциссические пациенты с обидой переживают утрату здоровья и статуса, завидуют здоровым и враждебно относятся к родственникам, медицинским работникам, а также к терапии. Выражением протеста против болезни может стать нарушение диеты и лечебного режима, саботаж лечения, суицидное поведение. Это ухудшает отношение к больному близких и медработников, усугубляя его положение.

Сталкиваясь с тем фактом, что излечение невозможно, больные переживают ряд стадий, характеризующих эволюцию их отношения к болезни.

На первой стадии происходит отрицание и изоляция, больной не может поверить в страшный диагноз и никак не соотносит его с собой.

Вторая стадия – приход гнева, который часто направлен и на себя, и на окружающих. Раздражение выливается на тех, кто здоров, а также на врачей, медицинский персонал и т. д.

Третья стадия заключается в торге с врачом, с Богом, со смертью. Больной готов пообещать что угодно, лишь бы не умирать.

В финале неизлечимой болезни пациент, особенно если он остается в изоляции, переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью.

Последний шаг на этом скорбном пути – стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.

Онкологическим больным свойствены сверхконтроль, эмоциональная неустойчивость, чувствительность к средовым воздействиям, повышенная ориентация на нормативность, но с некоторым отрывом от реальности. Они плохо переносят смену обстановки, по большей части пассивны, уходят от актуальных проблем в работу. Они меньше обращают внимание на свое состояние, чем здоровые люди и пациенты с депрессивной симптоматикой. При этом их волнует то возможное неблагоприятное впечатление, которое может произвести их болезнь на других. Негативные эмоции они предпочитают подавлять. Из-за этого многие неприемлемые мысли, чувства, тревоги переходят в бессознательное состояние и проявляются в самообвинениях и психосоматических реакциях.

На манифестной стадии СПИДа человек вначале переживает депрессию, в том числе с самообвинениями, суицидальными мыслями. В этот период характерны обсессивно-компульсивные расстройства, а также страх смерти, навязчивые мысли о самом процессе умирания, воспоминания о своих сексуальных партнерах, вычисление из них того, кто мог заразить. Мысль о том, что можно бытовым путем заразить родственников, нередко становится навязчивой, даже при наличии знания о невозможности заразиться таким путем. Некоторые больные расширяют свои сексуальные контакты с целью заразить как можно большее число людей.

Таким образом, наличие тяжелого заболевания оказывает значительное влияние на личность пациента. Чаще всего это приводит к повышению тревожности, возникновению депрессивного фона, самообвинений, апатии, а также появлению психосоматических реакций. Одной из форм реагирования на заболевание является возникновение суицидальных мыслей или сам суцицид, как «аварийный выход» из ситуации, возможность избежать страданий.

У ряда больных неизлечимыми соматическими заболеваниями, знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, развивается суицидоопасная пессимистическая реакция. В основном это овдовевшие люди старшего возраста. Содержанием переживаний является рациональное подведение жизненных итогов, оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных аспектов продолжения жизнедеятельности.

Подведение баланса происходит на фоне высокого уровня критичности, четкости и реалистичности суждений, сохранности личностного ядра. Принятие решения о самоубийстве происходит в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания. Поведение в пресуициде лишено аффективной напряженности («холодный пресуицид»). Подготовка к суициду носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидные намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.