Развод

Развод как ампутация: ты остаешься в живых, но тебя стало меньше.

Маргарет Атвуд

Марина поступила в кризисный стационар из Центра отравлений Института им. Склифосовского. Ей 32 года, она разводится с мужем. Сожалеет о совершенной попытке самоубийства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших переживаний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает испытывать к нему чувство привязанности.

Марина жалуется на онемение в правой половине головы, лица, правой руке, плохие сон и аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, утраты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия. Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое обследование, обеспечить покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Антисуицидные факторы – положительное отношение к себе, страх смерти, забота о дочери.

Марина родилась в Грузии, она единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери развелась с мужем-алкоголиком, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила, преподавала русский язык на высших курсах ФСБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом, которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать матери, даже судились с ней.

В возрасте пяти лет Марина пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, девочка играла во дворе, куда неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга», из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она громко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор она часто видит описанную сцену в пугающих сновидениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцебиением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.

Марина росла впечатлительной, тревожной. Она боится покойников, смерти, из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных снах. Отношения с матерью и преподавателями были конфликтными, она быстро оставляла занятия в кружках из чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в неуступчивость, манеру настаивать на своем. Девушка стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимущественно с мальчиками в шумные игры.

После окончания школы Марина поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встречам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять ее вечера. Марина сдала экзамены экстерном. Сразу после окончания вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

Муж много работал за границей. Марина случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала в обморок от сильного потрясения, затем обмороки повторялись при волнении. Она улетела с дочерью в Москву. После возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, устраивала сцены ревности.

Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж не соглашался на развод, чтобы не стать невыездным. Он угрожал жене публичным позором на суде, убеждал в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии.

Марина и сама сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилплощади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить семью официально и найти себе сожителя.

С целью обрести материальную независимость Марина устроилась работать. Состояние начало улучшаться, она строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вмешалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и общественные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыталась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в жилищном кооперативе.

Марина считала ситуацию безвыходной. В течение месяца у нее неуклонно снижалось настроение, нарастали тревога, напряжение. Она не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки. Опасалась инсульта, обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Марина опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Много курила, эпизодически алкоголизировалась.

Во время очередной ссоры с мужем у Марины остро возникло желание отравиться – по типу разрядки невыносимого аффективного напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в кризисный стационар.

При психологическом исследовании отмечается выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемости, снижении интеллектуального контроля операций и концентрации внимания. Мышление характеризуется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении проективных заданий пациентка в большинстве случаев игнорирует объективное содержание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом отчетливо звучит тема психотравмирующей ситуации. Ориентация на субъективные значения в сочетании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориентацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления. Характерной для личности пациентки является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматической» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стереотипов поведения.

В момент исследования фон настроения снижен, пациентка тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности испытуемой. Ситуация трактуется пациенткой как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у Марины чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта.

Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.

В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.

Однако пациентка оставалась пассивной, терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками в палате, нарушала режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», приобрела много друзей в стационаре.

После выписки из кризисного стационара Марина в течение первого года жила у матери, посещала клуб бывших пациентов. У нее практически исчезли фобические расстройства, она самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода Марина вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, у нее усилился страх езды на транспорте, из-за чего она не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов она оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Отношения с матерью оставались неровными.

Марина вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом в книжный магазин рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и коллег по работе; выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, она часто упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета о ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, всегда брала с собой сумочку с набором лекарств.

Марина прошла курс аутогенной тренировки и группового тренинга самоутверждающего поведения. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, работала экскурсоводом, отдыхала с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами.

Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воле ушла жить к любовнику и запустила учебу в институте, Марина вновь обратилась за помощью. В течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью.

На заключительном этапе терапии у Марины усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, она просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан. Суицидных тенденций на протяжении шести лет наблюдений не отмечалось.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась у Марины под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, полярностью, что можно связать с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим сверхконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением общей невротической симптоматики. Невротическими являются и антисуицидные факторы: страх самоубийства, сумасшествия и смерти. Следует отметить отсутствие такого антисуицидного фактора, как забота о ребенке. Личностный смысл суицидного поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.

В постсуицидном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрое ослабление в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний, притом что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не наблюдается суицидных тенденций, однако продолжают возникать ситуационные декомпенсации невротической личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт.

В процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить взаимоотношения в семье.

В завершающей фазе терапии усилились противоречивые чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания – по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы с собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

Комментарий. Первым объединяющим фактором пациентки была любовь к отцу, с которым она была разлучена в конце эдиповой фазы. Ненависть к матери и женственности стала вторым объединяющим фактором для включения в мальчишескую компанию. Суицидная попытка способствовала появлению третьего объединяющего фактора – психотерапии, которая обеспечила пациентке личностную независимость в новой семье.