8 кругов горя

Горе – это ядерная энергия наших эмоций. Если его понять, обуздать и направить, оно станет созидательной силой. Но если оно выходит из-под контроля, если оно искажено и не понято, оно может стать деструктивной силой.

Боб Дейтс

Реакция горя возникает в связи со следующими необратимыми утратами:

• потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму;

• утрата собственности, работы, социального статуса;

• утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

• потеря здоровья.

Потеря главного объекта любви обычно сочетается с дополнительными объектными утратами. В частности, потеря супруга, как правило, влечет за собой потерю ряда друзей и родственников. Нередко покойный идеализируется, а выживший супруг становится объектом агрессии, которая усиливается, когда он находит новый объект любви, как бы предавая и потерянного партнера, и его друзей и родственников.

Мужчины тяжелее переживают смерть жены. Молодая женщина, оставшись без мужа, продолжает жить ради детей. Пожилая женщина включается в сообщество вдов – ведь мужчины в среднем живут меньше женщин.

Горе от потери ребенка переживается острее, чем потеря спутника жизни. Родители в этом случае чувствуют себя обманутыми судьбой, лишенными не только каких-то надежд, но и права жить дальше. Они могут переключить внимание на других детей или внуков, горе может сблизить их, однако оно может и разлучить, а то и подтолкнуть к самоубийству.

Многие скорбящие, чтобы справиться со своим горем, используют следующие формы защитного поведения: поиск «козла отпущения», непрекращающийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнеров, соматическая болезнь, суицид. Нередко это – преждевременный траур.

Соня приехала в Москву для ухода за умирающей от рака сестрой. Сестра младше Сони на 10 лет, но после смерти матери от рака заменила ее в семье. Месяц назад у сестры обнаружили 4-ю стадию рака, мучительные боли сняли облучением, но разрушили организм. Муж сестры, узнав страшный диагноз, запил. У сестры теперь нет физических сил, однако духом она осталась сильнее Сони.

Соня устала от необходимости подавлять свой страх смерти – она испытывает такие же ощущения, что и сестра. Вначале Соне было трудно сдерживать свое горе – она снова теряла мать. Сестра снилась ей в гробу, у нее было лицо матери, она тянула руки к Соне. Соня сейчас не думает о сестре как о живой. Она заботится о ее теле, как о засохшем цветке, который поливает по инерции. Трудней всего Соне признаваться в том, что больше всего она переживает за себя.

Соню заинтересовала моя информация о хосписах. В конце нашей встречи она согласилась ограничить свою помощь сестре домашней работой. Она решила предоставить сестре самой решать, составлять ли завещание, оставлять ли дочь в Москве и где быть похороненной.

Комментарий. Объединяющим фактором в семье Сони был материнский уход за умирающим. Пациентка не проработала утрату матери, заменив ее сестрой. Предстоящая утрата материнской фигуры, которую уже некем заменить, оставила пациентку один на один со смертью. Не имея опыта работы с утратой и переживая страх смерти, пациентка переживает предвосхищающую реакцию горя.

Ее обычные проявления:

• одеревенение чувств, проявляющееся как эмоциональное обеднение;

• озабоченность темой смерти и похорон;

• кошмарные сновидения про бездну, тьму и больного в виде умершего;

• соматические страдания в рамках субдепрессии;

• фригидность, снижение потенции;

• сокращение контактов с умирающим до минимально необходимого ухода;

• отказ больному под разными предлогами в материальной поддержке;

• запрет темы смертельной болезни и отказ от контактов с психологом и врачом больного, даже если ранее подобный контакт активно поддерживался;

• активная помощь тем, у кого умерли близкие, например, обмывание покойника – частичное отреагирование собственного горя, «репетиция» похорон, расчет на чужую помощь в будущем;

• трудность в принятии психологической помощи – страх перед «размораживанием» страха смерти;

• враждебные реакции к другим тяжело больным, особенно к тем, кому удалось выжить.

Психотерапия. Когда близкие переживают преждевременный траур, необходима работа с семьей и отделение от нее больного. В это время с пациентом решаются следующие задачи:

1) осознание и принятие ситуации;

2) осознание своей обиды, гнева, страхов, возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

3) передача ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым снижается собственное чувство вины;

4) чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся не способными к зрелой оценке реальности; прощение родных.

Однако процесс кончины и смерть могут стать событием, наполненным глубоким смыслом для всех, кто с этим связан. Оно может привести к ощущению соприкосновения с Вечностью, которой подчинено все живое, и это смягчает неизбежное чувство вины у оставшихся в живых («все там будем»). Сострадание умирающему человеку может повлиять на их представление о смерти, оно помогает им сформировать образ собственной смерти и подготовиться к ней. При этом у верующих людей скорбь облегчается надеждой на возможность соединения с любимым человеком в загробной жизни.

Переживание утраты проходит в несколько этапов (я выделяю восемь). Задачей психотерапии является последовательное проведение пациента через описанные ниже этапы с целью разрешения реакции. Ускорять переходы или из жалости попускать этап невозможно.

Терапевт должен помочь человеку пройти тот этап, в котором он «застрял». Часто «непрохождение» этапа связано с тем, что человек не решается пережить чувство, несанкционированное в его семье или данной культуре. Терапевт создает атмосферу принятия и «легализации негативных чувств», тем самым давая возможность завершить незавершенные действия.

1-й этап – с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Выражены соматические расстройства: утрачиваются аппетит и сексуальное влечение, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

Часто встречается защита в виде отрицания утраты: «Это неправда!» Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на другого человека. Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты состоит в надежде на восстановление утраченной связи магическим способом: заклинаниями, спиритическим общением, рождением «такого же» ребенка.

Отрицается также боль и другие мучительные чувства или мысли, чему способствует идеализация образа покойного, а иногда и неуместная эйфория. Болезненные воспоминания о покойном ослабляют с помощью психоактивных веществ, трудоголизма, калейдоскопа путешествий – своего рода бродяжничества.

Принять случившееся страшно, невыносимо болезненно. Лекарство от этой боли очень горькое: признать необратимую безжалостную правду. В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2-й этап – сверхактивность. Может продолжаться до 2–3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности), обычно с преобладанием тревоги, до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Личностный смысл такого поведения заключается в отрицании смерти.

Смена боли утраты другими настроениями не дает траурным страданиям перерасти в муки меланхолии, при которой происходит идентификация с объектом. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего, и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3-й этап – напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениально выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева:

О Господи, дай жгучего страданья

И мертвенность души моей рассей:

Ты взял ее, но муку вспоминанья,

Живую муку мне оставь по ней.

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным с отказом от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний.

4-й этап – поиск. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет эту боль. Сохраняется подавленность. Мир воспринимается как потускневший, окружающая жизнь – как потерявшая смысл. Человек продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, голос, обращающийся к пациенту. Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются при засыпании и при пробуждении. Эта стадия может протекать в двух вариантах – тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.

Пациенты с тревожным вариантом озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Они обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможности умершего, и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются по поводу своих болезненных ощущений.

Оппозиционный вариант особенно выражен в случаях смерти человека, который вызывал у пациента одновременно с любовью и чувство враждебности, подавляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания. Пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. В смерти партнера он обвиняет врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.

Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. При оппозиционном варианте скорбящий испытывает потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого объект идентификации с ним. Используется такая примитивная личностная защита, как вера в чудо, благодаря которой сохраняется иллюзорная надежда каким-то образом вернуть умершего.

Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фотографии, сменить интерьер, а то и место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациента с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти.

Даже стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, берущего на себя роль проводника влияния психотерапевта.

Тщательное выслушивание как тревожных, так и агрессивных высказываний пациента способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо, чтобы избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт, второе – дабы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в аутоагрессивное, суицидное поведение. После уменьшения в результате отреагирования тревоги я авторитетно заявляю, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций, и предоставляю ему такую информацию.

Человека, продолжающего общаться с воображаемым образом покойного, не стоит грубо разубеждать в иллюзорности его переживаний – пусть разлука будет постепенной. При наличии опасений, связанных с обманами восприятия, я обращаю внимание пациента на его способность контролировать свои психические процессы вне зоны конфликта и разъясняю, что болезненный аффект и связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения своего пика.

5-й этап – отчаяние. Развивается на 3–6-й неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо, ослабление мотивации. Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, высказывают идеи одиночества и беспомощности, собственной вины, малоценности и отчаяния по поводу невозможности примириться с утратой.

На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидных мыслей как самонаказания или возможности соединиться с умершим. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспериментах, настаивают на радикальной перестройке их личности. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражительность, уединяются, отказываются от контактов.

Максимально выражены соматические расстройства: затрудненное дыхание, мышечная слабость, тремор, ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности, ощущение пустоты в желудке, стеснения в груди, кома в горле, повышенная чувствительность к запахам. Отмечается снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. На высоте переживаний возникает загрудинная боль, сопровождаемая выраженным беспокойством.

В это время пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потребностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды… Все это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

Одни при этом опускают руки: жизнь не удалась… Другие бьются насмерть: сейчас или никогда! Лекарство от этой болезни очень трудное: поверить в то, что жизнь не кончилась. Задачи психотерапевта на этом этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» – эстетизации и идеализации в памяти образа умершего. В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента – например, как символ доброты, душевной красоты, верности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из него часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

6-й этап – с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности, которая оказывается возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности, чувство беспомощности, безнадежности, одиночества, ненужности. Повышаются раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, снижается терпимость в отношении фрустрации. Из-за снижения иммунитета часты заболевания простудного и инфекционного характера.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, пассивно, формально участвуют в терапевтической беседе. Более эффективным является включение их в кризисную группу, где участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя.

7-й этап – разрешение кризиса. Может продолжаться несколько недель. Восстанавливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значимого другого, поскольку он живет теперь «в сердце» – в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла». Обычно на 40-й день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается. Иногда этого не происходит – возможно, из-за неосознанного желания показать ушедшему из жизни свою любовь. В таком случае можно указать на то, что любимый человек не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений. Скорее, он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь – и за себя, и за него. Свою любовь к нему лучше проявить конструктивно: завершить его незаконченные дела.

Потребности, которые удовлетворял покойный, теперь надо научиться удовлетворять самому или найти для этого других людей. Некоторые, потеряв объект поддержки или заботы, сталкиваются с теми областями жизни, которых раньше избегали, и чувствуют себя беспомощными или ненужными. Необходимо выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Выполнение этой задачи блокируется запретом на новую любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием риска вновь столкнуться с утратой близкого человека.

8-й этап – рецидивирующий. Длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или Новый год впервые без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми, как и непосредственно после утраты. Более того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох. Субъективно они переносятся зачастую еще более болезненно и могут стать малопонятной для окружающих причиной попытки самоубийства.

Поэтому очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и долго переживающих утрату значимого другого, как минимум на протяжении года, причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и длительных. Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников. «Работу» горя можно считать завершенной тогда, когда скорбящий вновь чувствует интерес к жизни, освоил новые роли, создал новое окружение и может функционировать в нем соответственно своему социальному статусу и складу характера.

Сильней страдают те, чье горе молчаливо.

Расин