Измена!

Неверность как смерть – она не знает нюансов.

Дельфина Жирарден

Федор, 34-летний инженер, за два месяца до поступления в кризисный стационар узнал от жены о ее неверности. Тяжело перенес это известие, трое суток не мог говорить, затем у него развилось заикание, усиливающееся при волнении. В течение последнего месяца жена пыталась оформить развод, но ее останавливали суицидные угрозы мужа, который начал копить лекарственные препараты, чтобы привести свою угрозу в исполнение. По инициативе жены был госпитализирован.

Отец Федора пил, избивал мать, которая развелась с ним, когда мальчику было 15 лет. Федор боялся и ненавидел отца, после его ухода из семьи избегал общения с ним. Был очень привязан к матери. В раннем возрасте испытывал ночные страхи, при волнении заикался; не лечился. Федор всегда отличался неуверенностью, нерешительностью; в то же время был нетерпеливым, раздражительным, склонным к самовзвинчиванию. Обычно избегал конфликтов, молча сносил унижения, не мог за себя постоять в компании подростков.

Сейчас он активно занимается общественной работой, участвует в художественной самодеятельности. Рисует, пишет стихи; круглый год занимается рыбалкой.

Федор 12 лет в браке. С 10-летним сыном строг. Мать Федора с самого начала его брака конфликтует с невесткой, настаивает на разводе. Федор в этом конфликте находится на стороне матери, в то же время во всем уступает жене. Во время ссор она бьет его.

При поступлении в стационар пациент напряжен, со слезами на глазах, заикаясь, рассказывает о своей обиде на жену. Продолжает испытывать чувство привязанности к ней. Хочет сохранить семью, но перестал доверять жене. Отмечает, что его влечение к жене за последнюю неделю резко усилилось, а ее отказы в близости переживает с трудом. Заявляет, что не представляет себе жизни без жены, в случае ее ухода собирается покончить с собой.

Пациент жалуется на чувство тоски, тревоги, особенно по вечерам, головную боль, бессонницу. На высоте переживаний появляется желание отравиться. Антисуицидные факторы – привязанность к близким, нежелание причинять им боль, надежда на сохранение семьи. Фиксирует внимание врача на своем заикании, драматизирует отрицательную роль заикания в исполнении им своих служебных и общественных обязанностей. Опасается, что его речь не восстановится, возлагает ответственность за это на жену.

В первые дни пребывания в отделении испытывал страх расставания с женой и сыном, жаловался на выраженную тревогу по вечерам, мешающую засыпанию. Однажды при засыпании ярко, как при открытых глазах, увидел со спины уходящую в даль жену, ведущую за руку их сына; пытался окликнуть их, но не смог. Проснулся в холодном поту, с сильным сердцебиением, несколько минут не мог говорить, заикание после этого на несколько дней усилилось.

В процессе психологического исследования подчеркнуто доброжелателен, стремится произвести благоприятное впечатление, демонстрирует свои социальные нормы и деловые способности. Ассоциативный процесс равномерен по темпу. Мышление образное, конформное. Выражен эстетический критерий, иногда подчиняющий себе логический. Мышление подвержено дезорганизации под воздействием эмоций. Эмоции сильные, плохо дифференцированные, недостаточно нюансированные, отличаются полярностью. Этому способствуют присущие испытуемому механизмы драматизации переживаний, самовзвинчивания и демонстративности. Пациент склонен к импульсивным поступкам.

Пациент – личность симбиотическая, несамостоятельная, эгоцентричная. Он нуждается в теплых, доверительных отношениях, в эмоциональной поддержке другого человека, привязчив. Самооценка нестабильна, окончательно не сформирована, противоречива, зависит от успехов и неудач в различных сферах деятельности (профессиональной, семейной) или оценки собственных моральных качеств. У пациента выражено стремление подчеркивать тяжесть своих симптомов, он ориентирован на поиск сочувствия со стороны окружающих. Отмечается сочетание черт демонстративного и педантичного типа, обусловливающее легкость возникновения тревожных реакций, и, в частности, страха расставания. Доминирующей в период обследования является потребность в сохранении престижа и самоуважения, носящая преувеличенный и компенсаторный характер.

Уровень притязаний пациента высок. Опасения в том, что его недоброжелательно оценят окружающие, порождают внутреннюю тревогу за стойкость доверительных отношений с партнерами. Все это ведет к ограничению и избирательности контактов. Однако, замыкаясь, пациент чувствует себя одиноким, «брошенным». В этом состоянии он склонен к пассивному созерцанию или – на высоте переживаний – к гетеро- и аутоагрессивным разрядам.

Суицидные мысли у пациента возникают в состоянии «брошенности», «одиночества» по типу мести за то, что его отвергают. Они могут реализоваться, скорее всего, импульсивно. Антисуицидный фактор – привязанность к значимым другим лицам из ближайшего окружения.

В процессе индивидуальной терапии у пациента произошло самораскрытие и отреагирование суицидоопасных переживаний, была актуализирована в качестве антисуицидного фактора привязанность к сыну, подчеркнута возможность сохранения отношений с ним при любом исходе супружеского конфликта.

С матерью пациента был заключен терапевтический договор о ее невмешательстве в личную жизнь сына, она осознала роль конфликта с невесткой в развитии кризисной ситуации. Мать сумела занять нейтральную позицию в семейных отношениях, благодаря чему улучшились ее взаимоотношения с сыном и невесткой.

Приглашенная на беседу жена пациента признала свое решение о разводе недостаточно продуманным, обещала на время стационарного лечения мужа прекратить встречи с любовником. В последующих совместных беседах с пациентом и его женой была достигнута обоюдная договоренность не прибегать к взаимным упрекам, избегать ссор, сосредоточить усилия на поиске взаимовыгодного решения конфликта. Постепенно супружеские взаимоотношения стали более эмпатичными, жена пациента приняла решение сохранить семью, порвать с любовником.

Эти результаты были закреплены на групповых занятиях. В процессе ролевых игр пациент осознал противоречивость своей позиции во взаимоотношениях с окружающими: тенденцию опекать и одновременно избегать ответственности. Была выработана мотивация к продолжению групповой психотерапии в амбулаторных условиях.

В процессе лечения выровнялось настроение пациента, снизилась актуальность психотравмирующих переживаний, он стал увереннее и общительнее, восстановилась речь, наладился сон. Пациент приступил к поиску более интересной для себя работы, возобновил свои занятия рисованием, начал выжигать по дереву. Однако в поведении сохранились черты демонстративности, стремление вызывать сочувствие, потребность в опеке, фиксация на своем состоянии. Отмечались недостаточная готовность самостоятельно принимать ответственные решения, проявлять гибкость и терпение, склонность обвинять других.

После выписки из стационара пациент в течение двух месяцев посещал клуб бывших пациентов, затем на протяжении двух лет еще дважды занимался в терапевтических группах. Когнитивная терапия фокусировалась на следующих неадаптивных установках: я обаятельный, впечатляющий; они чувствительные, восхищающиеся; я могу руководствоваться своими чувствами и использовать обаяние, вспышки раздражения, заикание, истерики, суицидные угрозы.

В процессе психодинамической терапии была выявлена патологическая фиксация на раннем генитальном уровне развития, обусловливающая страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению. Были проработаны ложная идентификация и сложные отношения с матерью, выявлены и заменены более зрелыми следующие психологические защиты: подавление, отрицание, идентификация, отыгрывание действием, диссоциация, псевдоневрологические и психосоматические нарушения, приписывание своих внутренних конфликтов внешним факторам.

В течение первого года наблюдения пациент перешел на желаемую работу. Увлекся вместе с сыном выжиганием по дереву, берет его с собой на рыбалку. Доволен своими взаимоотношениями с женой, матерью и братом, чаще принимает на себя ответственность в сложных семейных обстоятельствах.

Анализ наблюдения. На формирование личности Федора повлияли неблагоприятные условия воспитания (пьяные дебоши отца, отвержение матерью). В детстве наблюдались такие невротические проявления, как ночные страхи и заикание. Указанные проявления актуализировались в кризисной ситуации. Пациент отличается повышенной привязчивостью в сочетании с нестабильной самооценкой, недоверием к партнеру, что приводит к занятию им зависимой позиции в отношениях и в то же время создает отчуждение во взаимоотношениях. Возникающее чувство одиночества, отвержения Федор пытается компенсировать своими социально-престижными достижениями.

Последние годы находился в ситуации затяжного конфликта между женой и матерью. Суицидоопасные переживания возникли в связи с изменой жены и ее решением о разводе. Реакция пациента характеризовалась сочетанием страха расставания и потребности мести. Суицидные высказывания в данном случае призваны были вызвать у жены чувство вины и тем самым изменить кризисную ситуацию в пользу пациента. В то же время недостаточное самопринятие и недостаточный аффективный самоконтроль на высоте переживания делали возможным суицид в форме импульсивной попытки самоубийства.

Расстройство речи обусловило на первом этапе терапии акцент на индивидуальной кризисной поддержке. Сложная семейная ситуация, в которой оказался Федор, потребовала проведения семейной терапии, в ходе которой удалось сохранить семью пациента и улучшить взаимоотношения между участниками конфликта. Благоприятное разрешение кризисной ситуации резко снизило аффективную напряженность пациента и тем самым – суицидный риск, имевшийся у него при поступлении, позволило перейти к осознанию им своих неадаптивных установок в коммуникативной сфере и выработке мотивации к их коррекции в амбулаторной терапевтической группе. Перестройка системы отношений, начатая в стационаре, оказалась конструктивной. Пациент стал менее зависимым, более активным, уверенным, реализовал свою потребность опекать – на работе и в семье.

Комментарий. Первым объединяющим фактором (с матерью) у Федора был страх физического насилия. При этом Федор идентифицировался с матерью как с жертвой. Он уступал доминирующей жене, но мать требовала развестись, как поступила она сама. Федор объединяется с матерью для защиты от жены, с женой – от матери. Он пытается выйти из конфликта в работу и творчество, а перед опасностью ухода жены к другому – в суицид. Последний стал объединяющим фактором с суицидологом, который добился восстановления брака и улучшения отношений между матерью и женой пациента. Пациент вновь почувствовал себя в связи с матерью и женой – улучшенным вариантом отца в юбке. На втором этапе терапии объединяющим фактором с терапевтической группой стала потребность в личностном росте, что позволило пациенту занять достойное место в семейной иерархии.