Быть или не быть

Стоит жизнь того, чтобы жить, или нет – это единственно серьезный вопрос.

Альбер Камю

В основе суицидного поведения лежит эмоциональный комплекс:

• беспомощность (ощущение, что ты не можешь контролировать жизнь, от тебя ничего не зависит);

• чувство собственной незначимости (уязвленное чувство собственного достоинства, низкая самооценка, переживание некомпетентности, стыд за себя);

• изоляция (чувство, что тебя никто не понимает, тобой никто не интересуется);

• безнадежность (когда будущее не обещает ничего хорошего);

• отчаяние (невозможность терпеть душевную боль).

Личностный смысл суицидного поведения включает протест и месть, призыв, избегание, самонаказание, отказ. Протест возникает в ситуации конфликта с враждебным объектом, на который направлено суицидное воздействие. Месть – форма протеста, заключающаяся в нанесении конкретного ущерба врагу. Эти формы поведения предполагают наличие высокой самооценки, активную позицию личности с переходом гетероагрессии в аутоагрессию.

Призыв обусловлен желанием получить помощь с целью изменения ситуации; позиция личности при этом менее активна. Путем избегания наказания или страданий личность уходит из жизни, сохраняя при этом высокую самооценку. Самонаказание имеет два варианта: искупление вины (казнь преступника) и уничтожение жестокого судьи (Внутреннего Родителя). Отказ от существования полностью совпадает с целью лишения себя жизни. Ему, как правило, предшествуют антивитальные переживания, при которых появляются мысли: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т. п.

Пассивные суицидные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему сознательного лишения себя жизни. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть бы и не проснуться», «если бы со мной что-нибудь произошло, и я бы умер…» и т. д.

Период от возникновения суицидных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Его длительность может исчисляться минутами при остром пресуициде и месяцами при хроническом пресуициде.

Суицидные замыслы – когда продумываются способы суицида, время и место действия.

Суицидные намерения предполагают присоединение к замыслу решения реализовать его.

Истинные самоубийства, покушения и тенденции имеют целью лишение себя жизни. Для истинного суицидного поведения характерно…

1. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с наибольшим летальным потенциалом, а также выбором места и времени, ограничивающих своевременное оказание помощи.

2. Ожидаемый итог суицидальных действий – гибель. Важно отметить, что смерть не является целью суицида, она лишь ключевой элемент в общем механизме достижения цели, определяемой мотивом: «протест», «призыв», «избежание» и др.

3. Максимальное обесценивание жизни и повышение бесстрашия к смерти.

4. Смерть рассматривается как прекращение страдания и личного участия в стрессовой ситуации.

5. Ограничение жизненной перспективы и проецирования себя в будущее: индивидуальная линия времени заканчивается суицидом и крайне редко переходит эту черту. Это ограничивает поиск индивидом возможных вариантов разрешения ситуации в настоящем и исключает его участие в будущем (в постсуицидный период).

6. Внешний мир – будущее видится обычно без личного участия и ассоциируется с проецированием на остающихся в живых:

– негативных переживаний и ответственности за совершенный суицид («…пусть потом страдают»);

– облегчения забот, например, при альтруистическом суициде тяжелобольных, считающих себя обузой для окружающих («…без меня им будет лучше»).

Попытка самоубийства – это поведение, которое человек предпринял, по крайней мере, с некоторым намерением умереть. Примерно 25–30 процентов людей, пытающихся совершить самоубийство, продолжают совершать повторные попытки. Одной из основных мотиваций истинного суицидного поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подавленного влечения к жизни вообще при депрессии). Однако суицидные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а нередко и самих психотравмирующих ситуаций связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидному поведению.

Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных или социально-престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания, психотравмирующих переживаний и различных микросоциальных воздействий. Эти установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризиса, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидное поведение.

Постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.

Критический постсуицид. Конфликт утратил свою актуальность, суицидных тенденций нет, отношение к совершенной попытке негативное, с чувством вины и стыда перед окружающими, страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того, что покушение на свою жизнь не разрешает ситуации. Помощь ограничена рациональной психотерапией.

Манипулятивный постсуицид. Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под влиянием его суицидных действий; суицидных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидного поведения как способа воздействия на окружающих, переход к демонстративно-шантажному поведению. Требуется изменение ценностных ориентаций, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.

Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение психиатра.

Суицидно-фиксированный постсуицид. Конфликт актуален, суицидные тенденции сохраняются и могут скрываться, отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.

Кризисная личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих.

Им противостоят антисуицидные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях.

Парасуицид нередко используется антисоциальными личностями для эпатажа окружающих, демонстративными – для шантажа. Алкоголикам и наркоманам нужны острые ощущения, чтобы вывести себя из состояния бесчувственности и безрадостности. Для этого они используют рискованные и болезненные действия: хождение по перилам моста и другие игры со смертью; прижигание кожи или удушение; демонстрацию окружающим готовности покончить с собой, чтобы включиться в их эмоциональное состояние.

Для манипулятивно-шантажного суицидного поведения характерны:

1) преимущественно аффектогенный, импульсивный характер поведения (часто прослеживается в прошлом и в данной ситуации);

2) наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с минимальным летальным потенциалом, выбором места и времени с необходимым минимальным количеством присутствующих – «объекта (объектов) влияния»;

3) гибель не входит в планы суицидента (но в отдельных ситуациях риск гибели может быть высок и в итоге, при летальном исходе, должен рассматриваться не как истинный суицид, а как несчастный случай);

4) ценность личной жизни для суицидента сохранена, но искажена – жизнь является предметом торга и подвергается риску. Тем не менее, сохранность даже искаженного отношения к ценности жизни создает базис для психокоррекционной работы;

5) суицидные действия рассматриваются преимущественно как способ решения конфликта;

6) ожидаемый итог суицидных действий – воздействие на объект влияния с целью достижения вторичной выгоды;

7) проецирование себя в будущее сохраняется: линия времени не заканчивается покушением, но, продолжаясь в постсуицидный период, обычно включает четко оформленные немногочисленные варианты (преимущественно эгоцентричные и ригидные) сценария личного поведения и окружающих;

8) внешний мир: будущее видится с личным участием и обязательно включает ближние цели – ожидаемые результаты воздействия попытки на объект влияния – изменения его поведения или другой вторичной выгоды.