Реактивная депрессия

Кто ни на что не надеется, никогда не отчаивается.

Сенека

Сергей, 40-летний директор охранной фирмы, обратился с жалобами на депрессию в течение последних трех лет. Он проживает с сожительницей и с дочерью четырех лет. Заболеванию предшествовали желание сожительницы оформить брак, уход любовницы и конфликт на работе. У Сергея снизилось настроение, появились сильные боли в области желудка. Он кричал от боли и буквально лез на стену. У него развилась импотенция, ухудшилась работоспособность. Народные целители не помогли ему. Упорное обследование у различных врачей и лечение (в том числе антидепрессантами) не дало эффекта. Сергей не видел смысла в дальнейшей жизни. Он пытался застрелиться, но его остановила мысль о своей маленькой дочери. Сергей испытывает теплые чувства к дочери, но общению с нею предпочитает чтение философской, психологической и классической литературы.

Родители Сергея живут в деревне. Мать Сергея из бедной многодетной семьи, командовала отцом, но на людях власть в доме приписывала ему. Она религиозная фанатичка, считается среди окружающих «святой женщиной», терпела пьянство мужа якобы ради детей. Сергей рос в страхе перед матерью, жестоко избивавшей его. Он с детства объединялся с матерью против отца, даже если чувствовал, что она неправа. Раньше Сергею казалось, что он очень любит мать, но теперь он понимает, что придумал это.

Отец – из зажиточной семьи. Однажды он, пьяный, прицелился в мать из охотничьего ружья, она схватила маленького Сережу на руки и прикрылась им. Отец, тем не менее, выстрелил, но мимо. Сергей боялся даже взгляда отца, до сих пор не может смотреть людям в глаза. Он с детства не раз испытывал желание убить отца, особенно когда тот пьяный избивал их с матерью и выгонял на мороз.

В 40 лет, став самым крепким хозяином в деревне, отец впал в депрессию, на этом фоне у него развилась язва желудка; он перестал пить и стал «скучным», слабодушным. Сергей назло родителям плохо учился и был вожаком деревенских хулиганов. Во время призыва в армию попросился в ВДВ. После демобилизации поступил в физкультурный институт, стал мастером спорта по боксу. Институт Сергей не окончил, уехал на заработки в Германию. Там его вскоре поймали на краже. Сергей отбыл срок и уехал в Москву. Бывшие сослуживцы помогли устроиться охранником, и через какое-то время он создал собственную охранную фирму.

Сергей привез родителей в свою усадьбу в охраняемом поселке, мать восхищалась, а отцу больше понравилось на скромной даче старшего сына. Сергей раньше записал усадьбу на мать, так как был связан с криминалом. Теперь он решил переписать дом на себя, опасаясь, что он достанется его сестре. Отец, который всегда оставался для Сергея в чем-то сильнее, впервые попросил у него в долг крупную сумму. Сергей почувствовал, что у него почва ушла из-под ног. Как будто исчезла сила, которая угрожала, но и защищала. Ведь он копил в себе зло, чтобы расправиться с мужчиной в себе.

Сергей трижды был женат. Отношение к супруге всегда начиналось с ее идеализации и быстро переходило в обесценивание из-за опасений ее манипуляций. Ни один его брак не выдержал и года. Сергей всегда опасался женщин, не доверял им. Бывшую любовницу Нелли Сергей видит как мужеподобную, садистическую карьеристку, которая использует его связи. Нелли напоминает Сергею мать, которая осуждает других, а себя считает праведницей. Сергей перечисляет отрицательные черты, которые перенял у матери: ожидание, что Бог всегда на его стороне, забота напоказ, манипуляции, критика для самоутверждения, чрезмерная любовь к деньгам. Мать извратила его вкус, его привлекают только похожие на нее женщины.

Сергей нашел товарища по несчастью Николая, свою копию, у них очень открытые отношения, они часто ведут долгие задушевные беседы. Сергей понял, что вместо любви создавал себе иллюзию симбиоза, а независимость подменял попытками самоутверждаться – вначале за счет силы (ВДВ, бокс, криминал), а потом – богатства, хитрости и начитанности.

Сергей перестал «тусоваться» с власть имущими, стал спокойнее относиться к карьере, избавился от приятелей и приятельниц, которые пользовались его безотказностью. Он увлекся учением Толстого и открыл в себе запасы человечности, которую ассоциирует с женским началом и которое раньше считал слабостью. Его отношения с родителями и другими людьми постепенно наладились.

Теперь люди делятся с ним своими проблемами, не стесняются показывать свои слабости, так же как и он. Сергею стало интереснее не себя показать, а узнать других и через них что-то разглядеть в себе. Сергей решил возобновить учебу. Его интересуют социология, психология, физиология. Возможно, диплом о высшем образовании пригодится ему для оформления на престижную должность. Лет через 10 он планирует уехать в родную деревню, там теперь райцентр.

У Сергея соматизированная реактивная депрессия. Заметна идентификация с агрессором – садистическим отцом, вплоть до развития соматизированной депрессии в том же возрасте. Ей предшествовала смена ролей с отцом, попросившим денег. Спровоцировало депрессию отвержение любовницей и настояние сожительницы на оформлении брака. Обе женщины своими манипуляциями напоминают мазохистскую мать пациента. Его попытка самоубийства – это попытка убить отца в себе, когда стал вопрос о статусе отца семейства. Затем его агрессия направилась в желудок, символизирующий отца-кормильца.

Встреча пациента с неконтролируемыми событиями привела к растерянности и эмоциональной недостаточности. Это оживило у него привитую в детстве беспомощность и подтвердило ранее существовавшую убежденность, что дальнейшие усилия бессмысленны, его потребности не будут удовлетворены. Результатом этих процессов стало возникновение чувства общего бессилия и депрессия.

Объединяющим фактором для семьи пациента вначале были престижность (материальная у отца, духовная у матери) и агрессия (физическая у отца, моральная у матери). Пациент вначале использовал объединяющий фактор отца, во время переживания депрессии символически объединился с матерью против отца, а в процессе терапии очистил духовные идеалы от ее манипуляций.

Подобно тому, как зверь отгрызает себе лапу, угодившую в капкан, так и мы сознательно и с чувством полной ответственности ощущаем необходимость и очищающую силу самодеструктивности.

Карл Меннингер

Реактивная депрессия вызывается выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражаются в содержании депрессии и определяют состояние больного. Оно не доходит в своем развитии до психотического уровня и проявляется тоской, тревогой, беспокойством, апатией, ассоциативной и двигательной заторможенностью, понижением самооценки, негативной оценкой прошлого, настоящего и будущего, вегетативными расстройствами. Суицидное поведение не обусловлено витальным изменением аффекта, не вытекает прямо из глубины депрессивных расстройств. Облегчение происходит по мере разрешения психической травмы или ее преодоления.

От невротической депрессии это состояние отличается большей глубиной аффективных расстройств, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии, отсутствием, как правило, преморбидных невротических черт личности и гораздо большим суицидным риском.

Для реактивной депрессии характерна когнитивная триада:

1) негативное отношение к самому себе с самообвинениями;

2) негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого;

3) пессимистический взгляд на будущее.

Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая несостоятельность, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.

События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человеку кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны, как он и предполагал. У него возникает чувство общего бессилия, беспомощности, стыда и тревоги. Постепенное уменьшение приятных или увеличение неприятных событий приводит к снижению настроения и самообвинению. Можно выделить два типа самообвинений:

поведенческое – по поводу недостаточности усилий, неэффективности применяемых способов;

характерологическое – связанное с представлением о плохом характере и убеждением, что каждый сам заслуживает своей участи.

Чувство вины сопровождается аскетизмом и альтруизмом с отказом от пищи и ухудшением самочувствия. Оцепенение блокирует возможность суицидных действий.

В качестве защиты от негативных чувств используется уединение и изоляция аффекта – «обезболивание апатией», доходящее до болезненной психической бесчувственности. Если описанные защиты оказываются недостаточными, они заменяются маниакальными. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого больного.

Маниакальные защиты охраняют от переживания депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессивные и маниакальные состояния.

Депрессивный аффект может служить адаптивным целям: призыву о помощи, смягчению наказания, манипуляциям. Получение внимания, сочувствия и льгот усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии. Однако партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Обычно между депрессивным больным и его партнером развивается порочный круг.

1. Больной угнетен, раздражен – партнер пытается противодействовать уговорами, призывами.

2. Больной реагирует медленно, не может выполнить просьбу – партнер впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины.

3. Больной чувствует себя непонятым, уединяется – у партнера постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения.

4. Больной становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – партнер реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует больного, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.

Для поведения пациентов характерны сверхконтроль, антагонистические тенденции и повышенная моральная ответственность. У большинства пациентов выявляется акцентуация характера, которая накладывает выраженный отпечаток на форму реакции. Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа.

У большинства пациентов наблюдается комбинация межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профессиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сферах.

У многих больных наблюдаются суицидные попытки, основными мотивами которых являются: избежание, призыв, протест, самонаказание; наиболее частый способ самоубийства – самоотравление.

Постсуицид обычно некритический, чаще всего наблюдаются суицидно-фиксированный и манипулятивный типы постсуицида, что связано с выраженными астеническими проявлениями в постсуицидном периоде, а также с типом акцентуации характера. У ряда больных выявляются суицидные попытки в прошлом.

Наблюдаются две формы реактивной депрессии: тревожно-тоскливая и истерическая.

Тревожно-тоскливая форма депрессии развивается чаще у педантичных и сенситивных личностей. Обостряются свойственные и ранее больным проявления тревожной мнительности, чрезмерная ранимость, застенчивость, недовольство собой, склонность к самоупрекам. Характерна фиксация на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких.

Больные высказывают опасения, что в таком состоянии не справятся с предстоящими жизненными трудностями и «станут обременять близких». Они жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение умственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценности, пессимистически оценивают свое прошлое, настоящее и будущее.

У больных падает интерес к общению, появляется безразличие к окружающему и к жизни в целом. На высоте аффекта у них возникает двигательное беспокойство, актуализируются аутоагрессивные тенденции.

Самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации. Они тщательно продумывают и подготавливают суицидный акт; в ряде случаев, для того чтобы подготовить окружающих, намекают о своем предстоящем расставании с жизнью. Для самоубийства используются большие дозы психотропных средств, снотворных, глубокие вскрытия вен. В раннем постсуициде сохраняются депрессивная симптоматика и суицидные мысли, хотя активность их снижается.

Истерическая форма реактивной депрессии отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие псевдоневрологические расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Работоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях.

Пациентам свойственны эгоцентрические проявления, завышенный уровень притязаний, тенденция к обвинению других, фантазированию. В поведении отмечаются черты демонстративности, склонность к аффективному самовзвинчиванию, как бы подстегивающему и без того свойственную этим больным подвижность эмоциональных и вегетативных процессов. В то же время, несмотря на подобный истерический фасад, аутоагрессивные тенденции в большинстве случаев являются истинными, суицидный риск достаточно высок.

Суицидные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости». В постсуициде аутоагрессивные мысли быстро исчезают, несмотря на сохраняющуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астенодепрессивную симптоматику.

По течению различаются острая и отставленная реактивная депрессия.

При остром течении пресуицид длится в среднем две недели, постсуицид – три недели. При отставленной депрессии средняя продолжительность пресуицида составляет три недели, а постсуицид принимает затяжной характер и длится в среднем семь недель, причем после исчезновения суицидных тенденций на протяжении двух-трех месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства.

Отставленная реактивная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего события. Все это время человек пытается справиться с переживаниями, но это ему не удается, и постепенно начинают нарастать астенодепрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики.

На фоне раздражительно-подавленного настроения наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидную попытку. Отставленная реактивная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

Анаклитическая (греч. ????????? – опора) депрессия развивается у младенцев при отсутствии должного ухода за ними. В течение первого месяца ребенок становится плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносить себе удары по голове, вырывать волосы целыми прядями.

На второй месяц плач часто переходит в рыдания, у ребенка исчезает аппетит, снижается вес. На третьем месяце ребенок уже лишь хнычет, он отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине с маскообразным выражением лица. Лишенный контакта с матерью ребенок в возрасте двух месяцев и старше не следит за движущимися предметами. В возрасте более пяти месяцев он не интересуется игрушками и не просится на руки, в восемь месяцев не проявляет привязанности к родителям.

Далее нарастают апатия, отставание в физическом и психическом развитии, бедность спонтанной активности, замедленная реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и инфекциям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.

Характерно, что родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают их, постоянно игнорируют основные потребности ребенка в любви, комфорте, играх, питании, физической безопасности.