Меланхолия

Малая печаль красноречива, великая безмолвна.

Сенека

Клиника. Существенной особенностью большого депрессивного эпизода является период не менее двух недель, когда у человека наблюдается либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия почти во всех действиях.

Дополнительные симптомы:

• изменение аппетита или веса, сна и психомоторной активности;

• уменьшение энергии;

• чувство никчемности или вины;

• трудности мышления, концентрации внимания или принятия решений;

• повторяющиеся мысли о смерти, суицидные мысли или попытки.

Симптомы должны сохраняться в течение большей части дня, почти каждый день, по крайней мере, в течение двух недель подряд. Эпизод должен сопровождаться клинически значимыми стрессами или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования. Для некоторых пациентов с более легкими эпизодами функционирование может выглядеть нормальным, но оно требует значительных усилий.

Настроение при большом депрессивном эпизоде часто описывается человеком как подавленность, тоска, отчаяние, потеря уверенности в себе или чувство малоценности. В некоторых случаях тоска сначала отрицается, но может быть выявлена путем расспроса. У ряда людей, которые жалуются на чувство скуки, отсутствие чувств или чувство тревоги, наличие депрессивного настроения может быть выведено из особенностей поведения и выражения лица (человек выглядит так, будто собирается плакать). Некоторые люди подчеркивают соматические жалобы (например, телесные дисфункции и боли), но не сообщают о тоскливых чувствах. Многие пациенты признают или проявляют повышенную раздражительность (например, постоянный гнев, склонность реагировать на события вспышками гнева или обвинять других, преувеличенное чувство разочарования по незначительным поводам).

Депрессивные эпизоды могут быть связаны с повышенным употреблением алкоголя или других веществ, с обострением уже существующих психологических симптомов (например, страхов или навязчивостей) или озабоченностью соматическим состоянием.

Потеря интереса или удовольствия присутствует почти всегда, по крайней мере в некоторой степени. Пациенты могут сообщать о том, что их меньше увлекают хобби, они больше не занимаются тем, что ранее считали приятным, или не испытывают удовольствия от этих занятий. Члены семьи часто замечают социальное отстранение или пренебрежение удовольствиями (например, бывший игрок в теннис больше не играет в него; ребенок, увлекавшийся футболом, находит оправдания для отказа от игры). У некоторых людей наблюдается значительное снижение уровня сексуального интереса или желания.

Аппетит может снижаться или повышаться. Некоторые депрессивные пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другим углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), могут быть значительные потери или прибавка в весе, у детей можно отметить отсутствие ожидаемого прироста веса.

Нарушение сна может иметь форму либо трудности засыпания, либо избыточного сна. При бессоннице пациент с трудом засыпает, часто просыпается ночью с последующим затрудненным засыпанием или пробуждается слишком рано и не может больше заснуть. Сонливость может проявляться продолжительными эпизодами ночного или дневного сна. Иногда причина, по которой человек обращается за лечением, состоит в нарушении сна.

Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или торможение (например, замедленные движения, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, односложность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).

Психомоторное возбуждение или заторможенность должны быть достаточно выраженными, чтобы они могли наблюдаться другими и не представляли собой лишь субъективные ощущения. Типичными являются понижение энергии, ощущение усталости и повышенная утомляемость. Человек может сообщать о постоянном ощущении усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, человек может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание выматывают его и продолжаются в два раза дольше обычного.

Чувство никчемности или вины, связанное с большим депрессивным эпизодом, может включать в себя нереалистичные негативные оценки своей ценности, или озабоченность виной, или размышления о незначительных прошлых ошибках. Такие люди часто неверно интерпретируют нейтральные или тривиальные повседневные события в качестве доказательства личных недостатков и преувеличивают чувство ответственности за неблагоприятные события. Обвинение себя в болезни и невыполнении профессиональных или межличностных обязанностей в результате депрессии является очень распространенным явлением.

Многие пациенты сообщают о нарушении способности думать, концентрироваться или принимать даже незначительные решения. Они могут легко отвлекаться или жаловаться на трудности с памятью. Те, кто занимается умственной работой, часто не могут выполнять ее. Многие из тех, кто взаимодействует с больным, не знают о его депрессивных симптомах. Вместе с тем ухудшение может временно приводить к полной нетрудоспособности, когда депрессивный больной не может удовлетворять основные потребности в самообслуживании.

Мысли о смерти, суицидные мысли или попытки самоубийства являются обычным явлением. Они могут варьироваться от пассивного желания не просыпаться утром или веры в то, что другим было бы лучше, если бы он умер, до преходящих, но повторяющихся мыслей о самоубийстве и конкретных планов самоубийства. В последнем случае люди могут привести свои дела в порядок (например, обновить завещание, уладить долги), приобретают необходимые материалы (например, веревку или пистолет) и выбирают место и время для совершения самоубийства.

Мотивация к самоубийству может включать в себя желание сдаться перед лицом препятствий, которые воспринимаются в качестве непреодолимых, интенсивное желание покончить с тем, что воспринимается как нескончаемое и мучительно болезненное эмоциональное состояние, неспособность предвидеть какое-либо удовольствие в жизни или желание не быть обузой для других. Разрешение пациенту на такое направление мыслей может быть более эффективной мерой снижения риска самоубийства, чем запрет дальнейших планов самоубийства.

Течение большого депрессивного расстройства весьма изменчиво, так что некоторые люди редко испытывают ремиссию (период в два месяца или более без симптомов или только с одним или двумя симптомами в легкой степени), в то время как у других наблюдаются длительные ремиссии с небольшим количеством симптомов или без них.

Восстановление при большой депрессии обычно начинается в течение трех месяцев с момента начала заболевания у 2 из 5 лиц и в течение одного года у 4 из 5 человек. Многие люди, которые страдали депрессией только в течение нескольких месяцев, могут выздоравливать спонтанно.

Факторы риска и прогноза. Наиболее последовательно описанный фактор риска – это прошлая история попыток самоубийства или угроз, но следует помнить, что большинству завершенных самоубийств не предшествуют безуспешные попытки. Другие особенности, связанные с повышенным риском совершения самоубийства, включают мужской пол, ситуацию одиночества или одинокий образ жизни, а также выраженное чувство безнадежности.

Члены семьи первой степени лиц с большим депрессивным расстройством имеют риск развития депрессивного расстройства в 2–4 раза выше, чем у населения в целом. Наследуемость составляет примерно 40 процентов, и лица с негативной аффективностью составляют значительную часть этой генетической предрасположенности. Женщины болеют в 1,5–3 раза чаще, чем мужчины, начиная с раннего подросткового возраста. У женщин риск суицидных попыток выше, а риск самоубийства ниже.

Неблагоприятные переживания детства, особенно множественные переживания разного рода, представляют собой набор мощных факторов риска для депрессии. Стрессовые жизненные события хорошо известны как пусковые факторы большого депрессивного эпизода. Наличие пограничного расстройства личности значительно увеличивает риск будущих попыток самоубийства.

Риск рецидива постепенно снижается по мере увеличения продолжительности ремиссии. Риск выше у лиц, у которых предыдущий эпизод был тяжелым, у молодых людей и у пациентов, которые уже испытали несколько эпизодов. Сохранение даже мягких депрессивных симптомов во время ремиссии чревато рецидивом.

Возрастные особенности. Большое депрессивное расстройство может впервые проявиться в любом возрасте, но вероятность наступления заметно возрастает со временем полового созревания. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие; однако начало в поздней жизни не является редкостью. Распространенность в возрасте от 18 до 29 лет в 3 раза выше, чем распространенность в возрасте 60 лет и старше.

У детей и подростков может развиться раздражительное или капризное настроение, а не грустное или унылое. Это состояние отличается от обиды при переживании отказа. Резкое снижение успеваемости может отражать плохую концентрацию. Депрессии, начавшиеся в раннем возрасте, больше связаны с семейным фактором и, более вероятно, с нарушениями личности. Повышенная сонливость и переедание чаще встречаются у молодых людей, а меланхолические симптомы, особенно психомоторные нарушения – у пожилых людей.

Вероятность попыток самоубийства уменьшается в среднем и позднем возрасте, хотя это не относится к завершенным самоубийствам. Течение большого депрессивного расстройства обычно не меняется со старением. У пожилых людей трудности с памятью нередко являются главной жалобой и могут быть ошибочно приняты за ранние признаки деменции. После излечения большого депрессивного эпизода проблемы с памятью часто полностью исчезают. Однако у некоторых пожилых больных большой депрессивный эпизод иногда может быть началом необратимой деменции.

Пожилые люди во время депрессивного эпизода могут испытывать трудности запоминания и другие когнитивные симптомы, которые могут быть выраженными, и важно отличать эти симптомы от деменции.

Синдром деменции является приобретенным хроническим состоянием, характеризующимся значительными когнитивными нарушениями или снижением уровня прежнего когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, внимание, исполнительские функции, язык, социальное познание, скорость психомоторных реакций, способность к зрительно-воспринимающей или зрительно-пространственной ориентировке), которые настолько выражены, что препятствуют повседневной независимой жизнедеятельности. Для разграничения важно учитывать сроки и темпы возникновения трудностей запоминания и других когнитивных симптомов по отношению к появлению депрессивных симптомов.

Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.

Ожидание страдания – страшнее страдания.

Пауло Коэльо

Задачи психотерапии избегающей личности – улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения. Я делаю акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании переживаний, а также мобилизации личностной защиты. В качестве основного антисуицидного фактора использую склонность заботиться об отношении к себе значимых других. Затем переключаю эту актуализированную тенденцию на самого пациента, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.

Обсессивная личность характеризуется, с одной стороны, тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, с другой – склонностью ограничивать себя от всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть; отмечаются астенические и навязчивые проявления. Характерно стремление заслужить уважение гиперсоциальностью: своими моральными достоинствами, знаниями, навыками. Пациенты обычно выступают в роли отличника, эксперта, морализатора, философа, учителя, психолога.

Отмечаются рационализация и интеллектуализация, аскетизм, аутизация, формализм и душевная сухость, бедность и схематичность эмоционального самовыражения при напряженном аффекте. Наблюдается тревожный сверхконтроль, связанный со страхом перед инстинктивными влечениями и плохое вытеснение проникшего в сознание материала. Подавление его приводит к навязчивым мыслям и желаниям, двигательной разрядкой может стать защитный ритуал, а при его неэффективности долго подавляемый двигательный акт многократно разряжается в форме навязчивых движений. Рациональное взрослое начало неусыпно борется с тревожным Внутренним Родителем. Когда оба ослабляются в этой междоусобице, инстинкты поднимают голову, пока против них не объединятся бывшие враги и не подавят их снова.

Депрессия обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков. На высоте тревоги навязчиво появляются яркие образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос.

Обсессивному пациенту терапевт нужен для одобрения и усиления подавляющих сил, улучшения навыков самоконтроля, разделения ответственности (с идейным доминированием пациента). Терапевт заменяет строгого, но справедливого отца, надежно выполняющего свои обязательства даже при оппозиции пациента. Он ждет от меня гарантий эффективности лечения, применения новейших методов, детальной информации о механизмах симптомов, современных способах лечения и прогнозе.

Психотерапия затруднена склонностью к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. Я стимулирую разрядку негативных эмоций, чтобы пациент смелее освобождался от них; в результате он становится более жизнерадостным. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) вскрываю страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее происходит отреагирование пациентом этого страха и разделение его мною.

Надо любить жизнь больше, чем смысл жизни.

Федор Достоевский

Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими мифами.

• Быть в депрессии ненормально и стыдно. У нас в России до недавнего времени это означало еще опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет.

• Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны. – На самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны.

• Депрессивный больной недееспособен. – Современные методы лечения помогают преодолевать депрессивное состояние и вести достаточно продуктивную жизнь.

• С депрессией можно справиться усилием воли. Однако призывы типа «Возьмите себя в руки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается.

• Лекарства вызывают зависимость. – Затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет.

• Психотерапия не помогает. – При тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия.

Послеродовая депрессия развивается обычно в ситуации нежелательной беременности или пола ребенка, насилия со стороны интимного партнера, а также недостатка социальной поддержки. Депрессия может наблюдаться в течение нескольких месяцев после родов и проявляется в следующих формах.

Истерическая форма расстройства обычно возникает при наличии в прошлом гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Преобладает мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку, иногда сопровождающиеся суицидными мыслями. На высоте состояния возникает навязчивый страх убить ребенка (ударить его ножом, выбросить с балкона и т. п.), сопровождающийся яркими представлениями и опасениями их реализации. Бредовая убежденность в неполноценности ребенка может привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».

Навязчивая форма характеризуется чрезмерным страхом ответственности за ребенка, агрессивными фантазиями в его адрес и связанной с ними фобией острых предметов. В снах женщины ребенок гибнет при страшных обстоятельствах, или она сама жестоко убивает и даже поедает его. Женщина испытывает различные навязчивые опасения за жизнь ребенка, не верит, что сможет его вырастить, изучает специальную литературу и обращается за помощью к своей матери.

Неврастеническая форма расстройства протекает с заметными вегетативно-эндокринными нарушениями, часто наблюдается увеличение или уменьшение веса тела. Больные жалуются на недомогание, раздражительность, ухудшение умственных и физических возможностей.

Апатическая форма проявляется в равнодушии к ребенку и близким, ощущении пустоты жизни, отсутствии энергии, трудности принятии решений. Женщина становится ипохондричной, перестает справляться с обычными домашними делами.