Этапы суицидального процесса

Первую попытку описания суицидных проявлений и разделения их на суицидные тенденции, попытки и завершенный суицид проделал в 1912 г. Э. Дюркгейм[160].

Действительно, суицидальное поведение – это динамический процесс, состоящий из следующих этапов (Моховиков, 2001):

1. Этап суицидальных тенденций. Проявляется в мыслях, чувствах, намерениях или угрозах, которые являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить.

У человека возникает мысль о том, что суицид может быть способом разрешения безысходной, с его точки зрения, ситуации. Эта мысль приходит, потом уходит, через какое-то время возвращается вновь, остается, видоизменяется, начинает созревать. Суицидент задумывается о том, каким способом это возможно было бы сделать так, чтобы это было менее страшно, более безболезненно. Страх боли присутствует практически всегда.

На этой же стадии возможна подготовка к уходу. Если это таблетки – человек выясняет, какие таблетки нужны, и покупает их. Если планируется прыжок с высоты – обеспечивает себе доступ к окну (добывает, например, ключ к чердаку или уточняет, когда вокруг не будет людей, способных помешать его планам).

Внутри происходит движение чаш весов, на одной из которых лежит желание уйти, а на другой – желание жить; иногда перевешивает одна, иногда – другая.

Однако на этом этапе человек пока ничего не делает.

2. Этап суицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки.

Завершенный суицид – суицид, завершившийся смертью человека.

Под суицидной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по независящим от человека обстоятельствам (недостаточно сильные используемые средства (не сильный яд, не крепкая веревка, неправильно рассчитанная высота и т. д.), своевременное оказание помощи, успешная реанимация и т. д.) не было доведено до конца.

Отметим, однако, что когда человек совершает суицидальную попытку, у него действительно есть намерение уйти.

Парасуицид – самоповреждения, впрямую не направленные на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий (шантаж, членовредительство, манипуляция) с целью получения каких-либо выгод. Парасуициды обычно не предусматривают смертельного исхода, но могут «переигрываться», приводя к нему.

Жена сказала Валерию, что уходит от него. Несмотря на то что чувств в семье не было уже давно, он очень расстроился. Его огорчение носило скорее пользовательский характер. Бытом он не занимался никогда, не умел и не хотел. Он пытался уговаривать – не помогло. Она была непреклонна. Она сказала, что придет за вещами в 9 утра в воскресенье.

План созрел очень быстро: как только жена входит в зону видимости, он с заранее подготовленным восклицанием выпрыгивает из окна 4-го этажа. Внизу большие цветущие кусты сирени, которые должны смягчить удар. Сломанная нога – не большая потеря. Это даже хорошо: жена будет чувствовать себя еще более виноватой. Будет извиняться, носить еду в больницу. Осознает, что бросать его она не имеет права…

Подготовившись морально и поставив будильник, чтобы не проспать, он выпил успокоительных таблеток и лег спать.

…У отечественных служб есть одна удивительная особенность: работать внезапно. Поздно вечером приехала машина и, выкорчевав кусты, вырыла траншею для проверки труб.

Когда Валерий увидел, куда он падает, остановиться он уже не мог. Он сломал позвоночник. Жена так и не вернулась к нему. Сидя в инвалидном кресле, он постоянно задавался вопросом о том, что он неправильно просчитал и в чем ошибся.

На этом этапе осуществляется процедура интервенции. Она представляет собой процесс вмешательства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения и заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе. Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства (Моховиков, 2001).

3. Этап постсуицидального кризиса продолжается от момента совершения суицидной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций, иногда характеризуется цикличностью проявлений.

Этот этап охватывает состояние психического кризиса суицидента, признаки которого (соматические, психические) и их выраженность могут быть различными. На этом этапе осуществляется поственция – система мер, направленных на преодоление психического кризиса и адресованных не только выжившему суициденту, но и его окружению; и вторичная превенция – предупреждение повторных суицидальных попыток.

А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (там же) указывают, что постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.

Критический постсуицид. Конфликт утратил свою актуальность, суицидальных тенденций нет, отношение к совершенной попытке негативное, с чувством вины и стыда перед окружающими, страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того, что покушение на свою жизнь не разрешает ситуации. Помощь ограничена рациональной психотерапией.

Манипулятивный постсуицид. Под влиянием суицидальных действий, отношение к конфликтной ситуации пациента значительно изменилось; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидального поведения как способа воздействия на окружающих, переход к демонстративно-шантажному поведению. В этом случае требуется изменение ценностных ориентаций, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.

Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение психиатра.

Суицидально-фиксированный постсуицид. Конфликт актуален, суицидальные тенденции сохраняются и могут скрываться, отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.

Таким образом, на этой стадии очень важна работа по пониманию фрустрированных потребностей, целей суицида, оценке внутренних ресурсов, помощь суициденту в поиске новых ресурсов и новых смыслов. Ответы на вопросы: зачем дальше жить и как? – являются центральными.

Кроме того, необходимо учитывать и то, что семья, как близкое окружение, также испытывает массу переживаний – от желания поддержать до чувства вины или обвинения, злости, страха, позора. Все эти чувства не могут не влиять на состояние суицидента и его дальнейшие решения.

Поэтому позиция семьи в целом и отдельных ее членов может оказывать существенное влияние на скорость и качество преодоления психического кризиса клиента.

Исключительно важным является тот факт, что при недостаточно успешном прохождении этого этапа возможен возврат на предыдущую стадию и повторение суицидальной попытки.