Помощь психолога в выходе из суицидального кризиса: логотерапевтический подход

Ни в коем случае не отрицая успешности описанных в источниках способов психологической работы с клиентами в суицидальном кризисе, дополним их идеями логотерапевтического подхода.

Описанные ниже положения не являются этапами консультирования и не следуют друг за другом. Предлагаемые вниманию тезисы позволяют обратиться к обсуждаемой проблеме более глубоко.

Профессиональная позиция консультанта относительно свободы выбора клиента

Уйти или остаться… Крайне сложный вопрос для самого суицидального клиента. Но какую позицию должен при этом занимать консультант?

Очень не простая проблема.

Профессионал, зная особенности кризисного состояния, понимает, что в подавляющем числе случаев суицид совершается именно из-за эмоциональной и умственной дезорганизации. Поэтому в кризисе ни о каком серьезном, осмысленном подходе к принятию столь важного решения речь не идет.

Несомненно, действия консультанта, как было сказано выше, всегда направлены на то, чтобы суицидент остался жить. Напомним, что при проведении вмешательства в текущий суицид задача состоит вовсе не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства, но удержать его в живых.

Но что происходит на этапе постсуицидального кризиса, когда эмоциональная острота вроде бы отошла в сторону? Психолог и здесь работает с внутренними конфликтами, смыслами, ресурсными состояниями, новыми способами решения проблемы, ее переосмыслением и т. д.

С другой стороны, сам клиент является активным участником своей жизни. От его мотивации, настроя, желания что-то изменить зависит очень многое. Его позиция по отношению к своей жизни является решающей в выходе из суицидального кризиса. Но если человек активно не хочет оставаться и при этом психически здоров?

Свобода выбора существует всегда. Если человек хочет уйти – он это сделает все равно.

Согласно А.Г. Амбрумовой[164] совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми в психическом отношении лицами. Опыт отделения суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии опровергает бытующую в кругах психиатров точку зрения на самоубийство, как на явление исключительно клинического характера. Количественное соотношение трех названных категорий составляет, по их данным (округленно), 1,5: 5: 1. Следовательно, суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций – от психической нормы до выраженной патологии.

В одной из больниц лежал мужчина, который имел опыт более 10 суицидальных попыток. С ним работали врачи, психиатры, психологи…

Конечно, такой большой опыт попыток ухода, причем различными, изощренными способами, обращал на себя особое внимание. Однако основным в этой истории было не это, но его отношения с семьей, которые можно было назвать самым настоящим противостоянием. В ответ на его решимость уйти семья ответила не меньшей решимостью – удержать. Создавалось впечатление четко выписанного сценария: он хочет уйти – родственники его останавливают. Он убегает – его ловят.

Это противоборство длилось уже несколько месяцев. В больнице он сидел в инвалидном кресле после неудачной попытки выпрыгивания из окна. И тем не менее он твердил: «Они меня не остановят. Я все равно сделаю это».

Слово свое он сдержал. После выписки из больницы его следующая попытка оказалась успешной…

Как и в каждом подобном случае, трудно сказать, кто может взять на себя ответственность за произошедшее. Врач – за неэффективную медицинскую помощь? Психолог – за непрофессиональную работу или за то, что не смог помочь наладить внутрисемейные отношения между родственниками? Психотерапевт, который не смог найти подход, помочь обнаружить новые смыслы и новые ресурсы?..

Кто отвечает за результат? Если человек психически болен, речь, несомненно, идет о медицинской помощи. А если он психически сохранен?..

Свобода выбора – мощная вещь. Если человек принял свое решение, особенно осознанно, без эмоций, остановить его может быть очень не просто. Иногда – невозможно.

И тем не менее еще раз подчеркнем значение профессионализма психолога, работающего с суицидальными клиентами и важность сделать все, чтобы человек остался жить[165].

Проработанность консультантом собственного мировоззрения

Не устаем повторять, что в консультировании в целом, при работе с кризисами и в общении с суицидальными клиентами, в частности, это является базой всей дальнейшей работы.

В начале главы обсуждалось, что в силу отсутствия знания «что такое смерть?» и вполне объяснимого страха неведомого тема смерти и суицида в нашем сообществе табуированна.

Человеку же, находящемуся в таком состоянии, важно говорить о том, что с ним происходит. Часто в семье, с друзьями, на работе и т. д. делать это бывает невозможно. Необходимо, чтобы собеседник не испытывал страх, не делал попыток отговорить, не навязывал свой взгляд на мир, не обижался, не раздражался, не игнорировал.

Именно поэтому в психологе-консультанте клиент хочет чувствовать и видеть спокойствие, внимательность к каждому слову, рассудительность, мудрость, глубину, принятие его таким, какой он есть.

Подобные реакции – это не только поведение профессионала, способного чувствовать границу контакта, умеющего держать дистанцию, обладающего навыками не сливаться с клиентом. Это действия внутренне зрелого человека, имеющего свою картину мира, которая дает стержень и уверенность в себе.

Именно это дает возможность следовать тем советам, которые столь часто встречаются в литературе: не бояться открыто обсуждать желания клиента, проговаривать его суицидальные фантазии, не ставить штамп «ситуация безнадежная; действительно, сделать ничего нельзя»; но, с другой стороны, и не убеждать клиента в неправильности его мыслей; не зацикливаться на собственном ощущении тупика в связи с ситуацией клиента, интерпретируемой как «безвыходная», и т. д.

Разумным советом для совершенствования себя как профессионала является отслеживание своих реакций при работе с клиентом; посещение супервизорских групп; проработка своих отношений к смерти со своим личным терапевтом. А также работа над своей психолого-философской картиной мира.

Если впоследствии консультант будет задавать клиенту вопросы про смысл его жизни, имеющиеся у него ценности, справедливо, чтобы он сам имел глубоко продуманные ответы на них относительно себя. В противном случае это будет смотреться не очень честно…

Выявление страхов и их отреагирование

Страхи[166] всегда связаны с «проблемными точками» – фрустрированными психологическими потребностями. Как говорилось выше, речь здесь идет о базовых потребностях: физиологические потребности, в безопасности, в любви, потребность в самоуважении и в уважении со стороны других людей.

Если какая-то значимая потребность по какой-то причине не может быть реализована, возникает психологический конфликт «сильное желание получения чего-то» – и не менее сильная «невозможность получить это», человек испытывает фрустрацию и страх.

Это может быть страх одиночества, неизвестности, будущего, пустоты, смерти.

Работа со страхами включает широкий спектр действий. На первом месте это, несомненно, понимание фрустрированных потребностей и внутренних конфликтов клиента.

За выявлением страхов следует их выражение различными способами. Это может быть проговаривание, отреагирование на бумаге путем написания дневников, прорисовывание, с использованием методов арттерапии, индивидуально и в группе и т. д.

Это исключительно важная работа, поскольку дает возможность обратиться к страхам напрямую, чтобы впоследствии встретиться с ними в диалоге. Еще раз подчеркнем необходимость обсуждения страхов, связанных как с жизнью, так и со смертью.

С позиции экзистенциальной психологии в основе любого страха лежит страх смерти, раскрывающий перед человеком неизбежную перспективу. Поэтому одним из значимых этапов в консультировании, является осознание того, какой смысл клиент вкладывает в это понятие. (Согласитесь, разное представление о смерти – смерть как конечность и небытие, и смерть как трансформация – будет связано с различным уровнем страха и разным отношением к жизни).

Страхи (и жизни, и смерти) всегда связаны с представлением человека о мире, с его системой ценностей, верований и т. д. Для того чтобы проработать страхи, необходимо обратиться к этим категориям.

Однако обращение к мировоззрению в случае тяжелых переживаний может быть преждевременным. На первом месте здесь будет находиться глубокое отреагирование сложных эмоциональных состояний.

Выявление смыслов жизни как ресурсов суицидального клиента

Ранее обсуждалось, что ресурс – это потенциал, который может помочь решить проблему. Исключительно трудно сказать, какие ресурсы могут иметь значение для конкретного клиента с суицидальной проблематикой. Тем не менее можно вспомнить идею весов, на одной чаше которых лежит желание жить, а на второй – желание уйти, и немного переформулировать ее. Представим себе, что у суицидента на одной чаше лежат осознанные или неосознанные смыслы жизни[167], а на второй – смыслы ухода.

Суицидальная попытка, можно предположить, происходит тогда, когда сложившийся «смысл уйти» (смысл с соответствующими мыслями, чувствами и поведением) оказывается более весомым, чем «смысл остаться».

К. Саймонтон и С. Саймонтон предлагают попробовать взглянуть на возможные цели и задачи как на что-то, ради чего действительно стоит жить. Что придаст смысл вашей жизни и в выборе между жизнью и смертью перетянет сторону весов на сторону жизни? Авторы приглашают задать себе вопросы вроде: «Если бы я висел на краю пропасти, что заставило бы меня продолжать цепляться за жизнь и не разжимать пальцев?» Выяснив, что для вас является настолько важным, что заставит бороться за существование, можно положить эти смыслы в основу поставленных целей.

Можете ли вы, читающие сейчас эти строки реальные или потенциальные психологи-консультанты (и, возможно, не пребывающие в состоянии кризиса), назвать 4–5 смыслов своей жизни? Ответьте на вопрос: Зачем вы живете? Запишите их. А теперь обратите внимание на степень глубины своих ответов. Действительно ли в каждом из этих смыслов содержится сила, и он является для вас ресурсом?..

Предполагаем, что это не такая простая задача, как может показаться первоначально. Если, конечно, мы говорим о качественном и глубоко продуманном поиске смысла жизни на данном этапе.

В процессе этого размышления, на своем примере вы можете убедиться в наличии тесной взаимосвязи между ресурсами и смыслами: если есть смыслы – появятся ресурсы. Нет смыслов – ресурсов нет.

Трудно сказать, человеку в состоянии кризиса легче или труднее отвечать на этот вопрос. Для кого-то сложнее, потому что он находится под гнетом своих переживаний, для кого-то – легче, поскольку кризис может убрать всю шелуху, все второстепенное и обнаружить неведомые ему смыслы.

Женщина обратилась с запросом, как лучше уйти из жизни. Несколько дней до этого трагически погиб ее единственный сын (18 лет). Кризисная ситуация острого горя сопровождалась яркими суицидальными тенденциями.

Очевидно, что в подобном состоянии эмоциональной и умственной дезорганизации любые утешения и убеждения работать не будут.

Ждать, пока горе сделает свою работу по принципу «время лечит», в такой ситуации тоже неоптимально. Суицидальные тенденции могут перейти в конкретные поступки. Важно, чтобы переживание утраты было наполнено какими-то смыслами.

Где найти ресурсы? Что может стать «тем самым» смыслом, который мог бы удержать человека в жизни.

Муж, родители, семья, работа? Клиентка ответила отрицательно. Как мы говорили ранее, высказывания типа: «Подумайте о том, что будет с ними, если вы уйдете» – это манипуляция консультанта. Человеку в кризисе совершенно неинтересно, что будет с окружающими. Ему интересно, что будет с ним.

Что могло бы задержать? Клиентка сказала, что сын был очень талантлив, писал стихи, музыку. И она хотела бы в его память собрать все материалы, оформить их соответствующим образом и издать сборник стихов. Именно в эту деятельность она станет вкладывать свои силы, это то, что удержит ее от суицида.

Процесс горевания, который мы обсудим в следующей главе, медленно и поступательно может видоизменять ее реакции. Он представляет собой движение в поиске новых смыслов, пока через какое-то время клиентка не будет готова к принятию.

Правильно сложенный смысл остаться будет альтернативой смыслу уйти. Найденный смысл плюс дальнейшая работа по отреагированию эмоционального состояния и последующий поиск новых смыслов дадут человеку энергию и силы к жизни. И даже если они не окажутся глобальными, это будет очень ценно.

Работа с индивидуальной картиной мира клиента

Суицид неизменно свидетельствует о снижении ценности собственной жизни. Задумывается человек или нет, но это всегда соотносится с его картиной мира. Под «картиной мира» понимается представление клиента о мире и его месте в нем, о его взаимоотношениях с действительностью (с природой, с обществом, с другими людьми) и самим собой; осознание своей жизненной позиции, убеждений, идеалов, принципов познания и деятельности, ценностных ориентаций и духовных ориентиров.

Несомненно, эта тема исключительно деликатная: она напрямую затрагивает интимное пространство внутреннего мира человека и требует ненавязчивого подхода и небыстрого движения в процессе консультирования.

Как вы видите события, происходящие в вашей жизни? Как связанные между собой в целостную картину или отдельные элементы, ничем не соединенные между собою, фрагменты?

Если представить, что Жизнь есть Система (сложная многоуровневая нелинейная), все части которой как-то взаимосвязаны, видите ли вы в ней, скорее, Порядок и Упорядоченность или Хаос?

Имеет ли эта Система какие-то Правила, по которым она развивается? Принципы, по которым она построена? Есть ли в ней Иерархия?

Интересно, как сами психологи (консультирующие или планирующие делать это) ответят на эти вопросы. Прежде чем задавать клиенту эти вопросы, задумайтесь над ними сами.

Все эти философские вопросы ни в коей мере не оторваны, но очень сильно вписаны в ежедневную жизнь человека.

В общей теории систем есть ответы на эти вопросы[168], однако они носят наукообразный характер. И далеко не очевидны «обычным» людям, которые хотя могут и согласиться с существованием научных теорий, далеко не всегда способны увидеть Систему, Порядок, Смысл и Иерархию в своей жизни.

Условно мы выделим и опишем два взгляда на мир: узкий (фрагментарный) и субъективно сформированный, которые имеют непосредственное отношение к работе с суицидальным клиентом.

«Узкий» (фрагментарный) взгляд на мир

Очевидно, что если человек не видит цельность своей жизни, не признает наличие в ней смыслов, отдельные события (в том числе и проблемные, разрешить которые клиент хочет в рамках психологического консультирования) также будут рассматриваться как случайные, не имеющие смысла и не связанные между собой.

В этом случае можно говорить об «узком», ограниченном взгляде человека на свою жизнь и на мир в целом, в фокусе которого находится только выделенная болезненная проблема[169].

Рисунок 6.2

«Узкий» взгляд на мир

Опять же: это ни плохо, ни хорошо. Давайте постараемся избежать оценок.

Но что будет следствием такой позиции, когда человек не видит взаимосвязей событий собственной жизни?

Общее ощущение от жизни – бессмысленность как своего существования в целом, так и конкретных ситуаций.

В периоды неизвестности, кризиса, так и в «обычной жизни», из-за отсутствия внутренней опоры, усиливаются страхи, возникает чувство неустойчивости и нестабильности. Смерть в этом случае представляется как очевидная конечная точка. Причем также не имеющая смысла.

Для того чтобы справиться с экзистенциальной тревогой вследствие невозможности ответить на вопрос: «как я себе представляю, что такое смерть?», включаются механизмы психологической защиты, фокус внимания переносится на решение локальных проблем и удовлетворение актуальных потребностей.

В случае, если клиент не видит в мире никаких связей, один из вариантов работы в психологическом консультировании может состоять в том, чтобы собрать кусочки, обрывки, фрагменты жизни клиента в картину, ясную и понятную ему. Причем такую картину, к какой он готов на данный момент времени. (Конечно, речь не идет о том, чтобы искусственно создавать некий конструкт или навязать клиенту мнение, чуждое ему.) Несомненно, активность самого человека здесь будет иметь очень большое значение. Потому что психолог может лишь что-то подсказать, обратить внимание. Но создавать свою картину мира клиент должен только сам.

Субъективно сформированный взгляд на мир

Если клиент говорит, что у него есть представление о мире и явлениях, происходящих в нем, очень важно прояснить, что оно из себя представляет и насколько является целостным?

Вопрос о том, что такое целостность, несомненно, очень сложный. Ни в коем случае не ставя под сомнение мировоззрение человека, необходимо тем не менее обратить внимание на возможные противоречия, иллюзии или нестыковки (например, вера в то, что любовь есть абсолютная ценность, за которую можно даже убить).

Рисунок 6.3

Расширение взгляда на мир

Нередко клиент следует какому-то взгляду (чаще всего религиозному), которое разделяет большинство членов сообщества, или значимые близкие, но делает это механистично[170].

Необходимо подчеркнуть исключительную деликатность этой темы и еще раз развести категории веры и религии. Речь здесь может идти о мыслях, чувствах и поведении людей, формально приобщившихся к популярной в определенном сообществе картине мира с целью подавления внутреннего страха. Их действия в этом случае будут отличаться бездумным выполнением ритуалов, конформностью (все делают, и я делаю), отсутствием осознанности, противоречивостью (например, жесткое соблюдение поста и одновременное использование нецензурной лексики; подчеркнутая вежливость между членами «своего» сообщества и сильная нетерпимость к другим).

Картина мира в этом случае не только не делает человека целостным, но представляет собой блок рационализаций, сдерживаний эмоций и часто неосознанно рождает массу иллюзий.

Несомненно, эти рассмотренные версии представления о Жизни, как содержащей в себе Порядок и Смыслы, или не содержащей их, являются чрезвычайно упрощенными, хотя и имеющими право на существование.

Суждения каждого конкретного человека уникальны. Задача консультанта состоит в том, чтобы раскрыть их, попросить описать и помочь осознать, насколько целостным и гармоничным является именно такое видение мира, соотнести «теоретический» взгляд на жизнь с «практическим».

Свое мировоззрение клиент должен сформировать сам, исходя из своих ощущений и реального жизненного опыта, не следуя за авторитетными мнениями, но ориентируясь на свой собственный опыт[171].

Трудно сказать, как отнесется суицидент к предложению поразмыслить над своей проблемой с позиции осознания этих философских категорий. Тем не менее, поскольку данная тема имеет непосредственное отношение к работе по преодолению постсуицидального кризиса, попробовать стоит.

Нередко клиент сам начинает эту работу: читает книги, думает о жизни, ищет единомышленников, меняет взгляды, проверяет их на практике и т. д. Конечно, в этом случае его активность и мотивированность возрастают.

Таким образом, любой человек, слыша слова «смерть», «суицид», «потеря», всегда обращается к собственному опыту. Поэтому проработанность консультантом собственного представления о смерти имеет здесь принципиальное значение.

Без преувеличений можно сказать, что психологическое консультирование суицидентов (в рамках телефонного разговора или очной встречи) – всегда вызов профессионализму психолога, зрелости его личности. Консультант никогда не знает, кто придет на прием. Приходит просто Человек со своими взглядами и убеждениями или без них. Человек, который переживает кризис отношений со своей Жизнью, причем до такой степени, что может решиться разорвать с ней всякие связи.

Суть работы с суицидальными клиентами состоит в восстановлении этих отношений, осознании возникших в этом конфликте проблем, расширении картины мира и поиске новых смыслов. Качество работы психолога определяется способностью вместить в себя мировоззрение любого человека. Обратиться к сильным сторонам его миропонимания, его ресурсам; и к противоречивым, иллюзорным, для того, чтобы, обнаружив и проработав их, достичь большей внутренней целостности.