БОЛЕЗНЬ ВЫЗДОРАВЛИВАНИЯ

БОЛЕЗНЬ ВЫЗДОРАВЛИВАНИЯ

Выздоровление от истерии, а не от симптома (если переоценка ценностей не была прожита предварительно), сопровождается часто депрессией с идеями самообвинения и, при несостоявшейся переоценке, после возникновения де-персонализационно-дереализационных и гипопатических расстройств, симптоматическим обострением, часто более тягостным, чем все пережитые прежде.

Если переоценка ценностей не совершилась, выздоровление не наступает. Симптоматика, “доказав” истерику ее независимость от его произвола, снимает мучительную проблематику ценой сохранения и даже заострения истерических способов существования.

Завершенная переоценка ценностей приводит к устранению депрессии и всех проявлений обострения, к выздоровлению от истерии и последовательному закреплению продуктивных, управляемых полезными для человека целями способов деятельности.

НЕОСОЗНАВАЕМОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ.

Так практически получается, что всякий врач, хочет он того или нет, воздействует на пациента с самого начала и на всем протяжении их взаимодействия тем, что он умеет, насколько заинтересован. Он действует уже теми целями, которые ставит и программами их реализации, которые еще только намерен осуществлять, с той, свойственной именно этому врачу последовательностью и настойчивостью, с которой еще только собирается реализовать эти цели и программы.

Проще говоря, врач воздействует на пациента уже самим фактом виденья его перспектив и наличием у него (врача) программ достижения этих перспектив, а также заинтересованностью, с которой он будет их осуществлять.

Это воздействие осуществляется прежде всего через недемонстративные, неигранные, чаще неконтролируемые врачом эмоциональные и поведенческие проявления его намерений, являющихся для пациента чаще неосознаваемыми же сигналами возможных будущих результатов взаимодействия его с врачом.

Именно эти взаимодействия в значительной мере определяют характер предстоящих и реализуемых уже отношений врача и пациента и тем более, чем эмоциональнее тот и другой и чем более у них развито свойство, названное Б.Блейлером “синтонией”. Чем более у них сформированы неосознаваемые и осознанные общественные первосигнальные рефлексы.

Демонстративные поведенческие и словесные проявления врача, его уверения действуют в большей степени через вторую сигнальную систему. Они скорее настораживают, вызывают сомнение в том, в чем врач пытается уверить, что демонстрирует. На уровне подлинного эмоционального прогнозирования, а, значит, и на вегетативно соматическом уровне они ничего не дают или, пугая, напрягают. На сознательном и поведенческом уровне побуждают к требующей усилия, “вышкрябывающей” игре - к демонстративным же реакциям по принципу “ведь обмануть меня не трудно, я сам обманываться рад”. При умелом использовании поддерживают доверие к переживаниям, обеспеченным недемонстративным поведением. При неумелом - обесценивают и их. Особенно обесценивается действие демонстративных и словесных проявлений врача, когда они не подкрепляются (не сопровождаются) первосигнальными, недемонстративными, непроизвольными проявлениями, отражающими его действительные намерения, программы и компетентность.

Я полагаю, что можно обмануть голову, но нельзя обмануть сердце. Врач лечит реальную, а не выдуманную боль, гак что его целью является “сердце” пациента.

ПРИМЕРА 16. ОПУХОЛЬ У ОНКОЛОГА. Вот случай, где демонстративное и словесное воздействие не могло бы помочь.

Ко мне пришла по поводу канцерофобии врач-онколог, у которой диагностировали кисту яичника.

По роду своей деятельности ей часто приходилось успокаивать безнадежных больных ("ведь обмануть меня не трудно, я сам обманываться рад").

В онкологии она несомненно компетентнее меня.

Рисунок астенических и прочих невротических проявлений, характер пациентки, ее история и актуальная ситуация, давали достаточно оснований, чтобы с большой вероятностью предполагать отсутствие злокачественного процесса.

Любые попытки успокаивать и пытаться оспаривать поставленный пациенткой онкологический диагноз привели бы, по моему мнению, только к укреплению ее уверенности в том, что она права и ее обманывают и успокаивают, как это из самых гуманных целей делала прежде она. В результате усилилась бы депрессия и фобия, в действительности вытекавшие из ее актуальной семейной и профессиональной ситуации, не связанной с наличием кисты. (Необходимость сменить место работы и профиль, возникшая вследствие демонстративно прощенных, но эмоционально не изжитых обид; тяжелая болезнь взрослеющей дочери; сексуальная холодность к мужу у женщины с нормальной сексуальностью).

Я потребовал, чтобы она легла на операцию, с тем, чтобы "проверить обоснованность ее диагноза" биопсией. До этого спровоцировал осознание и актуализацию ее семейного и производственного конфликтов, выявив перспективу их разрешения без опосредования необходимых действий болезнью.

Ни в какие дискуссии о ее онкологическом диагнозе не вступал, обосновав это своей онкологической некомпетентностью. Это подчеркивало безусловное доверие к ее профессионализму. Ей не надо было отстаивать свою правоту.

Полагаю, что вопрос об операции, который она не могла решить много месяцев, решился сразу, в первую неделю общения, под влиянием моей, добросовестно скрываемой в словах уверенности в отсутствии у пациентки рака, под влиянием недемонстративных, рефлекторно и неосознанно действующих проявлений этой уверенности, которая у меня действительно была, а, главное, под влиянием совершенно ясно видимых мною ее перспектив и способов их достижения, приемлемых именно для нее. Думаю, что моя увлеченность сыграла здесь тоже не последнюю роль.

Если операции я потребовал под угрозой отказа в лечении у меня (это тоже проявление уверенности), то о перспективах разрешения внешних конфликтов информировал и словами, но демонстрировал как раз малую заинтересованность убедить. Не убеждал, но убедил.

Теперь эта женщина здорова, нормализовала отношения в семье, не отвлекает себя успокоениями от проблем дочери и перешла на желаемую работу. У нее действительно была доброкачественная опухоль яичника.

Играть в надежду - не значит надеяться. Подводя итог разговору о терапевтическом влиянии недемонстративных проявлений целей, программ их достижения и заинтересованности, настойчивости врача, действующих в качестве сигналов будущих результатов лечения, оказывающих чаще несознаваемое пациентом, но определяющее весь ход терапевтического процесса влияние, подводя итог, замечу, что именно эти факторы вызывают у пациента то, что мы называем верой в лечение, доверием к врачу, надеждой на выздоровление.

Действуют они чаще не осознаваясь, а их результаты являются антиподом тех “веры”, “доверия” и “надежды”, про которые говорят “надо”: “надо верить”, “должен доверять”, “обязан надеяться”. В последнем случае пациент думает, что верит, надеется и доверяет, но эти “вера, надежда и доверие”, не только не помогают лечению, но часто мешают ему. Побуждают пациента вольно или невольно играть положительные результаты, которых нет.

Такая игра есть излишнее напряжение. Она обесценивает действительные результаты, препятствует их эмоциональному усилению и закреплению. Врачу приходится вначале разрушить такие “веру”, “надежду” и “доверие”, а потом лечить, вызывая недемонстративную уверенность. Иначе “очень успешное” лечение через некоторое время приводит к полнейшему разочарованию и пессимизму пациента, а врача к последующему терапевтическому нигилизму. Ведь многие наши пациенты так охотно вживаются в счастливые образы. Насколько труднее им потом сталкиваться с не обеспечивающей эти образы реальностью!

Врач - сигнал пугающего здоровья. В заключение этой части разговора надо сказать, что врач, видящий реальные пути излечения, сразу становится угрозой для пациента, которому выздоровление грозит еще непережитыми, неосознанными, более значимыми, чем облегчение от выздоровления, жизненными сложностями.

Такой врач у такого пациента вызывает тревогу - антипатию, которая чаще в причинах неосознанна и приводит к отказу от врача или к плохо понимаемой в причинах конфронтации. Для антипатии находится повод. Отказ по разному ложно, но искренне обосновывается. Конфронтацию, длительную и неосознанную пациентом, подспудную, эмоциональную “борьбу” с врачом “за болезнь” (скрытая доминанта) вызывает невозможность ухода - отказа.

Побереги больного от здоровья и... от попыток вылечиться. Врач непременно должен учитывать такое свое влияние и как бы это его не тяготило, к этой внутренней ситуации пациента отнестись с пониманием и уважением. Не путать своего, порой тщеславного, желания вылечить, с реальными интересами пациента, для которого болезнь пока единственная доступная форма приспособления.

Врачу необходимо максимально быстро сориентироваться в том, чем грозит пациенту выздоровление и не начинать иной терапевтической активности, пока он не дал пациенту абсолютных гарантий, что ничего из адаптивных средств у того не отнимет. Врачу, если он намерен продолжать терапию теперь, следует самому перестать быть угрозой, не браться “лечить насильно”.

Поскольку пациент на сознательном уровне сам относится к своей болезни агрессивно и сам для себя является угрозой, усугубляющей страдание, постольку врачу надо приостановить это самонападение. Попытаться научить пациента беречь себя от своей же собственной активности - от себя самого.

Только устранив угрозу выздоровления... Врачу не следует начинать иной терапевтической активности, пока выздоровление остается угрозой. При невозможности устранения этой угрозы, врачу необходимо актуализировать ее в сознании пациента. Помочь пережить, “переболеть”, согласиться с ней до начала лечения (выявление и разрядка скрытой доминанты). Помочь найти либо способы устранения этой угрозы, либо те значимые цели, ради которых пациент в силах пережить встречу с тем, чем ему грозит выздоровление (внутреннее торможение одной активности другой, более сильной).

Только после такой переработки угрозы выздоровления, после предваряющего лечение приспособления к ней, врач и все терапевтические мероприятия перестают быть сигналами большего, чем болезнь страдания (сигналами “наказания” за выздоровление).

Только тогда врач, и всякое эффективное лечебное влияние становятся сигналами удовлетворяющих пациента перспектив (сигналами “поощрения” за выздоровление). Тогда отношения с пациентом становятся сотрудническими. Всякое эффективное средство подкрепляется положительной эмоциональной реакцией на него и его результаты. Всякое улучшение закрепляется. Прогрессивно возрастают терапевтические успехи.

Иными словами, врач должен помочь Пациенту актуализировать не только положительные перспективы выздоровления, но, и это часто более важно, все, чем ему грозит выздоровление, побудить его к сознательному выбору между положительной и отрицательной перспективами. Только после завершения этого выбора можно проявлять любую терапевтическую активность, иначе она будет приводить всегда к отрицательным результатам.