3.2 Психозы в условиях социальной изоляции

Реактивные психозы проявляются там, где по той или другой причине слабая, неустойчивая, внушаемая личность попадает в ложное, изолированное положение.

П. Б. Ганушкин

Большой интерес представляют психопатологические проблемы, возникающие при относительной социальной изолированности с окружающими. Эти состояния становятся особенно выраженными, когда оказываются поколебленными или в большой мере уничтоженными семейные и другие привычные отношения, в результате чего возникает социальная изоляция. Так, Д. Мюллер-Хегеман (126, 127) пишет: «Мы отмечали у наших пациентов при психотерапевтическом общении настоящий голод по социальному контакту». Пароноидные, а иногда галлюцинаторные феномены, по мнению автора, при дифференциальной диагностике затрудняют их отграничение от шизофрении.

Приведем несколько извлечений из наблюдений этого исследователя.

Больной В. родился и вырос в Польше. Длительное время до Второй мировой войны был безработным и получил рабочее место лишь потому, что был принят в партию молодежи (организация находилась под руководством немецких владельцев шахт в Польше). С тех пор он порвал отношения с семьей и многими из прежних товарищей, осуждавших этот шаг. С 1948 г. жил и работал в ГДР по сути дела в одиночестве, так как у него товарищей не было. Имелись затруднения в общении с людьми, говорящими на немецком языке. Сослуживцы стали замечать его неадекватное психическое состояние и обратились к психиатру. На приеме больной сообщил, что ему угрожают высокий крупный мужчина и его пособники. Они хотят его избить. Он вынужден обороняться от них. Больной отвечал на воображаемые голоса.

При обследовании было установлено, что больной полностью ориентирован и его познавательные психические процессы не обнаруживают снижения. Поведение больного внешне было упорядоченным, хотя под влиянием голосов он приходил в состояние возбуждения. Вне этих состояний возбуждения, связанных с бредом воздействия, речь больного формально и по содержанию была упорядоченной (бред воздействия, судя по его высказываниям, был связан с его переживаниями).

После стационарного лечения больной был выписан. Однако через четыре месяца вновь был помещен в клинику, так как опять пришел в состояние возбуждения. Опять ему казалось, что ему угрожают.

Больной отдавал себе отчет в том, что в течение ряда лет находится в тяжелопереносимом состоянии изоляции. Он сообщил, что ему не удается переселить свою семью из Польши. Тоска по семье была так ярко выражена, что аффективный дефект исключался полностью. Первоначальный диагноз шизофрения был отклонен и на место службы было сообщено, что больного следует устроить по профессии.

Согласно катамнестическим данным, оценка оказалась правильной. Больной удержался на железной дороге. Его состояние значительно улучшилось, когда в Лейпциг переехала его жена и 16-летний сын.

«Для поставленного нами вопроса — подчеркивает Д. Мюллер-Хегеман, — прежде всего имеет значение то обстоятельство, что хронические психотические явления могут четко отражать объективные конфликтные ситуации, выявляемые в анамнезе с обострением переживаний в результате длившегося годами относительного одиночества. Учитывая хорошо сохранившуюся аффективную жизнь, был поставлен диагноз реактивно галлюцинаторно-параноидного психоза, близко относящегося к шизофреническому кругу».

Больной А., 52-х лет, поступил в клинику в 1956 г. и лечился в течение шести месяцев. Отец поляк, мать чешка. До войны уехал в Саксонию, где работал шахтером. В 1943 г. был взят в вермахт и вскоре ранен.

Немецким языком владеет плохо, друзей не имеет. Последнее время живет в общежитии в комнате с тремя субъектами, злоупотребляющими алкоголем. Ему часто приходится защищаться от их агрессивных действий. Взаимоотношения на работе натянутые. Часто в результате личного своеобразия подвергался насмешкам. Однако более старшие сослуживцы ценили в нем доброту и трудолюбие.

В клинике он проявил простодушный и лукавый юмор, благодаря чему его прозвали «Швейк». Параноидно-галлюцинаторные явления у него были ведущим симптомом. Уже давно больной слышал голос: «шпион», «убийца», подосланного к нему лица. Это лицо воспринимает и доносит обо всем, что больной говорит и что ему говорят. В беседе с врачами доступен. По словам больного в течение многих лет окружающие смотрят на него враждебно: «Я всегда был врагом народа». Высказывал бредовые идеи его преследования. Голос говорил: «Ты изменник, тебя арестуют». В месте и времени ориентирован. После проведенного лечения патологические проявления уменьшились, но осознание своей болезни не наступило.

У разбираемого больного, как и у предшествующего, в психотических явлениях отражена объективная конфликтная ситуация с элементами социальной изоляции. Больной покинул свое отечество, не освоил хорошо языка страны, где поселился, не сумел в достаточной мере прижиться в новых условиях, в результате чего оказался почти совсем одиноким. Так как у больного нельзя было отметить аффективного распада, его заболевание было расценено как реактивный шизофренический психоз в начале инволюции.

В некоторых клинических случаях, как указывает Д. Мюллер-Хеггеман, социальная изоляция подобного круга может также участвовать в генезе развития настоящей шизофрении, придавая последней черты своеобразия. Он пишет: «В большинстве случаев преобладание реактивных признаков и отсутствие эмоционального дефекта говорят за то, что вопрос идет о психозах шизофренического круга. Критерием для определения границ шизофренического круга при этих условиях остаются: наступление дефекта и единообразное протекание болезни «шубами», без преобладания реактивных моментов. В отдельных случаях мы имеем на основании наших наблюдений право и в пределах шизофренического круга приписывать частичное причинное значение в патогенезе заболевания фактору известной из анамнеза социальной изоляции» (126, с. 79).

Говоря о так называемых «психозах старых дев», психиатр Э. Крепелин четко выделяет как одну из причин относительную социальную изоляцию. «В прежнее время, — пишет он, — до наступления возможности проявления своих сил в разносторонних профессиях, незамужняя пожилая девушка вытеснялась из области плодотворной деятельности и обрекалась в самых неблагоприятных случаях, как это и теперь нередко бывает, на жалкое существование, преисполненное мелочей, материальной нужды в узком кругу таких же старых дев, ограниченном горизонтом провинциального городка. Давно известен проистекающий отсюда педантичный, кислый, жеманный, ханжеский характер... Нормальные эротические потребности души проявляются затем у добропорядочных лиц этого круга в склонности к профессиональному сватовству в кругу родных и знакомых, у менее же добродушных, наоборот, — в склонности к злостному разнюхиванию и сплетням, касающимся сексуальной репутации других лиц» (89, с. 214). В самом тесном родстве с этими психическими особенностями Э. Кречмер видит и пристрастие стареющих девушек к канарейкам, кошкам и собачкам.

Для клинической картины «психозов старых дев» по Э. Кречмеру характерны: «... агрессивные настойчивые жалобы на мнимые ухаживания, принудительно-невротические или сенситивно-параноические идеи на почве эротических сомнений или конфликты с неугасаемым половым влечением, или же своеобразно тихие, кататимные формы любовного бреда, где в течение долгих лет с уверенностью ожидается, например, давно исчезнувший возлюбленный юности, или какой-нибудь издали обожаемый человек, ставший поздно предметом любви» (90, с. 215).

Вот один из примеров, приводимых Э. Кречмером. Старой деве 36 лет стало казаться, что за ней следят, делают какие-то особые знаки, намекают на что-то неопределенное. Через две недели развился выраженный бред преследования, относящийся к ее девичьей чести. Она убеждена, что ее преследует какой-то мужчина, который стремится с целью изнасилования завлечь ее в гостиницу. Будучи одна в комнате, она стала слышать голос незнакомого мужчины, которого считает обольстителем. Стала прятаться от него в различных местах.

Из приведенных в этом разделе литературных материалов отчетливо прослеживается влияние, хотя и относительной, социальной изоляции на развитие психотических реакций. Анализ этих примеров позволяет также заключить, что социальная изоляция, по всей вероятности, является существенным, но не единственным психогенным фактором. Описанные выше психозы развивались у людей, имеющих конституциональную психическую лабильность, а также у тех лиц, которые не смогли компенсировать социальную изоляцию в среде с чуждым языком, хорошими семейными условиями и удовлетворяющей их профессиональной деятельностью. В генезе так называемых «психозов старых дев» наряду с биологическими факторами определенную роль играет относительная социальная изоляция.