4.2 Тюремные психозы

Чрезвычайно строгая пенсильванская система келейного заключения, с наложением абсолютного молчания, устранением всяких впечатлений внешнего мира, конечно, может считаться причиной многих случаев помешательства.

Р. Крафт-Эбинг

Психические заболевания, возникающие в камерах одиночного заключения, привлекли внимание психиатров еще во второй половине XIX в., когда эта система наказания стала применяться в широких масштабах. Крупнейший психиатр XIX столетия Р. Крафт-Эбинг считал, что одиночное заключение наиболее опасно для людей, «нуждающихся в постоянном обновлении впечатлений, — далее недоверчивым, высокомерным, замкнутым эксцентричным натурам, которые в обычной жизни считаются уже не совсем нормальными, наконец — людям, глубоко потрясенным нравственно, страдающим сильными угрызениями совести» (86, с. 211). Большинство психических заболеваний, по наблюдениям Крафта-Эбинга, приходится на первый и второй годы заключения. При этом число заболеваний у случайных преступников (совершивших преступление в аффекте) на 13% больше, чем у рецидивистов. Причину эту он видел в угнетающем раскаянии и угрызениях совести у первых, в то время как привычные рецидивисты остаются нравственно тупыми. В позднейшие годы заключения, по его мнению, устанавливается известная степень равновесия психической жизни.

Русский психиатр В. Ф. Чиж, изучавший психическую заболеваемость заключенных в бельгийских, германских и французских тюрьмах, пришел к выводу, что «одиночное заключение в высшей степени притупляет заключенных, ведет к общему ослаблению психических сил; после продолжительного (3—10 лет) одиночного заключения многие становятся слабоумными; слабоумие, или, правильнее сказать, ослабление всех психических сил, редко достигает высокой степени; при постоянном одиночном заключении, более чем десять лет, это ослабление психических сил поражает очень многих» (195, с. 222). Врачи Делбрюк, Гутш и Кирн (27), впервые описавшие психические расстройства в условиях одиночного заключения, полагали, что они имеют дело с самостоятельной группой заболеваний, обусловленных влиянием специфических вредностей строгой изоляции, и назвали ее «тюремными психозами». Помимо изоляции, они указали на страх за свою судьбу и тревогу за близких. Однако с прогрессом психиатрических знаний выяснилось, что группа «тюремных психозов» вовсе не однородна. С одной стороны, оказалось, что значительное число «тюремных психозов» относится к шизофрении, в клинической картине которой находит свое отражение влияние тюремной изоляции, а с другой — было установлено, что и истинные реактивные состояния, возникающие в заключении, чрезвычайно разнообразны по своей клинической картине и генезу. Так Мели, Ганзер и Рекке (27) показали, что значительное число реактивных состояний, развивающихся в тюрьме, относятся к истерическим реакциям.

Э. Крепелин (89) в своей классификации психических болезней выделил собственно группу «тюремных психозов», к которым он отнес галлюцинаторно-параноидные психозы, протекающие при ясном сознании и возникающие обычно при длительном одиночном заключении. Под влиянием лишения свободы, по его мнению, могут развиваться различные психические расстройства, из которых только часть может считаться характерной для рассматриваемых случаев. Нередко, например, встречаются эпилептические, истерические, алкогольные психозы; может наблюдаться раннее слабоумие. Но в ряде случаев клинические картины характеризуются общими чертами, сущность которых зависит от особенного положения находящихся в заключении (недоверие, идеи преследования, раздражительность, склонность к противодействию). Строгая изоляция от окружающего мира и необходимость беспрекословного подчинения требованиям властей, по мнению Э. Крепелина, могут дать самостоятельное заболевание с такой же окраской; в таком случае заболевания развиваются преимущественно в форме бреда преследования со слуховыми галлюцинациями, появлению которых способствует одиночное заключение, и с бредовыми переживаниями по ночам, часто также с ложными воспоминаниями.

У лиц, заболевших этим психозом, Э. Крепелин не отмечал типичных выраженных истерических и дегенеративных стигм. По его мнению, упомянутые психозы связаны с психотравмирующими факторами заключения и не зависят от дегенеративной почвы. Он считал, что дифференциальная диагностика названных психозов от раннего слабоумия довольно проста и основывается на отсутствии волевых расстройств и зависимости течения от влияния окружающей обстановки. Он указал также на то, что перевод больного в общую камеру или в психиатрическое отделение большей частью дает быстрое выздоровление.

С. С. Корсаков (85) также подчеркивал качественную специфику «тюремного психоза». Для заключенных в одиночную камеру он считал характерным угнетение, подавленность, бессонницу, страх, яркие слуховые и зрительные галлюцинации.

А. Н. Бунеев (27) показал, что термин «тюремный психоз» является чрезвычайно условным, потому что по своему патогенезу так называемые «тюремные психозы» не являются самостоятельным заболеванием, а относятся к группе реактивных состояний и лишь отражают в своей картине специфические условия заключения. У лиц, находящихся в условиях одиночного заключения, как показал А. Н. Бунеев (26), наиболее часто развиваются параноидные и галлюцинаторные состояния, реактивные депрессии, ситуационные истерические реакции и бредоподобные фантазии. В этом разделе мы рассмотрим только реактивный параноид и галлюциноз, так как именно эти синдромы наиболее характерны для лиц, пребывающих в одиночном заключении.

Галлюцинаторно-параноидальные формы психоза по А. Н. Бунееву разделяются на две группы: первая группа — лица с нестойкими, фантастическими бредоподобными идеями преследования и величия и причудливыми стилизованными галлюцинаторными переживаниями, являющимися скорее яркими представлениями (чаще зрительными, чем истинными галлюцинациями); вторая группа — лица с галлюцинаторно-параноидальными психозами, развивающимися преимущественно в одиночном заключении. Для этих психозов характерно преобладание слуховых галлюцинаций, протекающих при формально не расстроенном сознании. Именно эту группу и выделил Э. Крепелин под нозологическим названием «тюремный психоз», подчеркивая, что в этой группе психозы развиваются у лиц, наследственно не отягощенных и не обнаруживающих в прошлом признаков дегенеративной конституции, что позволило ему установить причинную связь между ситуацией и развитием психоза.

П. Б. Ганушкин указывал на две причины, больше всего способствующие развитию галлюцинаций и параноида у заключенных: 1) нахождение под подозрением в совершении какого-нибудь преступления и 2) изолированное положение. Он писал: «При наличии сколько-нибудь выраженных астенических черт в складе личности (неуверенность, тревожность) у человека, имеющего за собой какие-нибудь подлежащие скрытию обстоятельства, очень легко развиваются опасения слежки, подглядывания, подслушивания и т. д. Естественно, что там, где возникает уже реальная опасность, особенно у людей скрытных, подозрительных, эмоционально неустойчивых, легко развивается и настоящий параноид: человеку кажется, что окружающие люди говорят только о нем, он видит их перемигивания, подаваемые ими друг другу знаки, слышит предостерегающие и угрожающие голоса, замечает всюду следящих за ним сыщиков и т. д. В резко выраженных случаях, особенно в подследственном заключении, вся картина окружающей действительности меняется, появляются более или менее обильные слуховые галлюцинации, иногда развивается даже и некоторое нарушение сознания» (46, с. 200).

А. Н. Бунеев анализирует несколько случаев развития галлюцинаторно-параноидных психозов у лиц, находящихся в условиях одиночного заключения. Характерной особенностью здесь является то, что во всех случаях психические расстройства развивались у заключенных, находящихся под следствием, тогда как развитие психических картин указанной группы не наблюдалось при отбытии срока в местах заключений после вынесения приговора. Этот факт он объяснил тем, что заключенные из одиночного заключения попадали в колонии, в которых работали совместно с другими людьми. Что касается условий следственного заключения, то вполне понятно, что по самим условиям следствия порой невозможно избежать травмирующих моментов, связанных с одиночным заключением.

При развитии реактивных галлюцинаторно-параноидальных состояний у лиц, находящихся в одиночном заключении, как считает А. Н. Бунеев, можно заметить стремление к уходу от травмирующей ситуации. В таких случаях наблюдается как бы самопогружение в сферу фантазий, имеющих часто и реальный характер. Уход от реальности при этом осуществляется в форме своеобразного аутизма, сопровождающегося снижением активности сознания. Ориентировка у таких больных не нарушается, как у лиц с истерическими реакциями, но нередко имеет как бы двойственный характер: больные формально ориентированы в окружающей обстановке и в то же время часто переживают эту обстановку как нереальную, искусственную. В указанных случаях проявляется настоящая патология переживания. Если содержание переживаний имеет комплексный характер (обвинение в различных преступлениях и т. д.), то оформление их носит психотический характер и выражается в виде феноменов, встречающихся обычно при настоящих галлюцинациях. В клинической картине «тюремного психоза» на первый план выступает вербальный галлюциноз. «Голоса» обычно носят множественный характер. Они принадлежат знакомым или следователю. «Голоса» то угрожают, то что-то одобряют и т. д. Наряду с галлюцинациями во всех случаях имеются и бредовые идеи преследования, «переделки» и т. д. Бредовые идеи очень часто представляют собой лишь интерпретацию галлюцинаторных переживаний.

Аффективный фон, на котором развертывается психопатологическая симптоматика, всегда достаточно живой. В большинстве случаев у больных наблюдается депрессия с оттенком страха и тревоги, в меньшинстве — повышение настроения.

Галлюцинаторные переживания у больных часто появляются и усиливаются по ночам. Чрезвычайно интересно отношение личности больного к патологическим симптомам при развитии «тюремного психоза». Во всех случаях психотическая симптоматика не осваивается личностью, не сливается с ней, а противостоит ей как нечто чужое, приходящее извне. Личность борется с наплывом патологических переживаний и временами становится над ними; в такие моменты появляется критическое отношение к психическим переживаниям.

Как отмечает А. Н. Бунеев, очень трудно найти группу психических заболеваний, которая бы вне тюремных условий впервые проявлялась клинической картиной, полностью совпадающей с изложенной выше. Именно этот факт, по его мнению, и дал возможность Э. Крепелину говорить о «тюремных психозах». Тем не менее нам удалось найти в литературе случай (8) реактивно возникшего галлюцинаторно-параноидного психоза у шахтера. Развитие этого психоза в какой-то степени напоминает собой развитие реактивных состояний у лиц, пребывающих в камерах одиночного заключения.

Шахтера П. засыпало во время обвала в шахте и он находился там в течение восьми суток до момента обнаружения его горноспасателями. Во время обвала он укрылся в небольшой нише, куда сквозь крупнокусковую породу просачивался воздух. На седьмые сутки был открыт ход к нише, где находился П. На оклики горноспасателей он не откликался: более того, действуя под влиянием развившегося психоза, он умышленно укрывался в глубине ниши. Только спустя 7 ч с территории, уже оставленной горноспасателями, больной начал сбрасывать вниз куски породы, отозвался на повторные оклики, но предупредил, чтобы к нему не подходили, так как он будет «жестоко сопротивляться». Покинуть нишу он согласился только в сопровождении сменного инженера.

При первичном медицинском осмотре было отмечено возбужденное состояние; больной неправильно ориентировался в месте и времени; память как на текущие, так и на прошлые события расстроена; высказывал бредовые идеи преследования (хотели убить и подорвать, неправильно вели работы по спасению и т. д.).

Шахтер испытывал страх, опасался людей, просил оградить его от преследователей. Расстройства памяти в течение пяти дней постепенно исчезли. Стойким, не поддающимся коррекции, оставался параноидный синдром.

Больной, 38 лет, происходил из обычной шахтерской семьи; рос здоровым ребенком, перенесенных заболеваний не помнит, всегда был общительным. Производственная характеристика весьма положительная. По поводу происшедшего с ним несчастья, рассказал следующее: определив опасность в смысле возможного обрушения породы, он вывел людей в безопасное место, сам выйти не успел, произошел обвал. Во время обвала успел прыгнуть в нишу в верхней части лавы. Самыми тяжелыми были первые трое суток, когда испытывал тягостное чувство жажды и голода, сухость во рту и жжение во всем теле. Чтобы облегчить это чувство, снял одежду. Мучительно остро воспринимал доносившиеся до него шорохи и звуки; «ударами» казалось даже тиканье часов, которые он, не выдержав, разбил. Не спал. Отчетливо вспоминает, как приблизительно к концу третьих суток кто-то заговорил в стене справа и слева; «голоса» были преимущественно мужские, незнакомые. Они вели оживленную беседу о нем, обсуждали его положение, спорили между собой. В спор включался знакомый голос Владимира Г., который вместе с компанией незнакомых горноспасателей давал распоряжения, направленные не на спасение, а на его прямую гибель. Приказывал не откапывать, а применять газы, «душить», «подорвать». Честные горноспасатели возражали, говорили, что «спасение шахтера — дело чести спасателей». Но с ними тут же «расправлялись»: слышал как они вскрикивали и падали. Голоса шумели, бранились, грозили, что если откопают, то немедленно отрубят голову или разрубят на куски. Больной утверждал, что слышал разговоры о себе ясно, «как в рупор», что был постоянно посвещен в «ход событий» и следил за ними, «не переводя дыхания». Этим объяснил и то, почему он укрылся в нише, когда выход был уже расчищен. Жажда и голод с момента появления голосов уже не беспокоили. Все время был начеку, весь полон внимания, боялся пропустить хотя бы одно слово из «заговора» против него. Неустанно работала мысль, как спастись от преследователей, избежать неминуемой расправы.

С первого дня поступления в клинику психиатрии поведение больного правильное, он общителен, приветлив. Настроение несколько приподнятое, в ответах многословен. О тягостных ощущениях во время пребывания в обвалившейся шахте не вспоминает, почти не говорит об обстоятельствах, тому предшествовавших. Полон переживаний, связанных с неправильным толкованием создавшейся ситуации. Уверен, что спасен вообще не был, что «обнаружился» только в силу «движения пород». Укрытие в нише объяснил нежеланием сдаться в руки врагу, нежеланием быть зарубленным. Опасения и страхи свои подтверждал заявлениями «голосов». Каждый раз примерно с одними и теми же подробностями и доводами доказывал наличие против него «заговора», «преступного оставления» его без помощи, просил принять меры для наказания «врагов». Объяснить причины «заговора» против него не мог, так же как и «появление» на шахте некоего Владимира Г., с которым десять лет назад был в недружелюбных отношениях. Вне высказываний, касающихся непосредственно психотравмирующей ситуации, рассуждал трезво, правильно оценивал все происходящее вокруг. Не считая себя больным, подчеркивал, что если врач находит нужным проводить лечение, он возражать не будет. Иногда иронизировал, говоря, что «излечение» придет не от медицины, а от следственных органов, которые найдут виновников. В отделении был дисциплинирован, выполнял режим и все лечебные назначения. После лечения наступило полное выздоровление.

У больного было острое начало, хотя и не с момента катастрофы, а со времени потери надежды на благополучный исход, на спасение (последние три—четыре дня). Тяжелая психогения, переработка личностью сложившейся «безнадежности» ситуации, соединилась с соматогеннией (истощение организма вследствие обезвоживания и голодания). В картине болезни не отмечено выраженных затемнений сознания или гиперкинетических реакций, либо иных истерических расстройств. У больного при ясном сознании возникли слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования; он с аффективным напряжением следил за борьбой «врагов» и «друзей», отвлекался, уходил от мысли о неизбежной мучительной смерти, жил последние дни в мире галлюцинаций.

Несмотря на пришедшее спасение, на коренное изменение ситуации, больной продолжал оставаться в психотическом состоянии; сохранились бред и галлюцинации. Лишь после пребывания в клинике и в результате лечения наступило полное выздоровление. Вместе с тем бросается в глаза, что даже в период наличия стойкого бреда преследования, отсутствовала депрессия и наблюдалась бодрость, контактность, даже эйфоричность.

Как явная связь заболевания с изоляцией, психо- и соматогенией, так и указанные черты в клинической картине и выздоровление, позволяют исключить шизофрению и поставить диагноз: реактивный психоз с галлюцинаторно-бредовым синдромом на фоне соматического истощения.

Из приведенных видов ситуационной изоляции мы видим, что на психику взрослого человека наиболее пагубно действует изоляция в камерах одиночного заключения, продолжающаяся несколько лет или десятилетий.