7.3 Синдром аутизма при болезнях не шизофренического круга

Основным симптомом шизофрении Блейер называет аутистическое мышление, то есть мышление, направленное внутрь, сконцентрированное на собственных фантазиях, безотносительно к реальности. В то же время инструменты, управляющие умственной деятельностью, сохраняются без изменений... Однако с аутистическим мышлением мы сталкиваемся не только при шизофрении, но и при целом ряде других заболеваниях мозга...

К. Ясперс

На основании приведенного материала можно сделать вывод, что аутизм в широком смысле, выражающий изоляцию человека от внешней среды, явление неоднородное и никак не укладывающееся в прокрустово ложе какой-либо одной нозологической единицы, даже такой многогранной, как шизофрения. Нельзя не увидеть характерные черты самоизоляции и аутизма в приводимых ниже клинических наблюдениях при таких заболеваниях, как сифилис мозга, постэнцефалитический паркинсонизм, травма мозга, алиментарная дистрофия и др.

Больной З., 33-х лет, с диагнозом сифилис мозга (прогрессивный паралич), жаловался на «муть в голове». «Нависла какая-то пленка, тонкая паутинка, застилающая мир». Явственно ощущает ее в голове. Малейшее умственное напряжение делает ее более ощутимой. Общая угнетенность. Интеллект в целом пощажен. Больному было назначено специфическое лечение. В беседе с врачом рассказал следующее: «Голова стала чище, каждый курс снимает ту или другую часть пленки. Слова стали глаже, чувствую внутреннюю связь между ними». Воспоминания до этого возникали механически, без внутренней активности, сейчас больше «придвинулся» к непосредственному их оживлению, принимает в этом процессе живое участие. Воспоминания стали «роднее», ближе к нему, наполнились дыханием жизни. «Раньше была «сухота», сухое пространство между мной и окружающими. Сейчас с удовольствием чувствую, как это пространство снова заполняется теплотой». До болезни он непосредственно ощущал, когда, до какого места люди его понимают, где начинается и где кончается контакт. Улавливал интуитивно момент их постижения. В период болезни эта интуиция пропала. Механически возникавшие представления не давали непосредственного ощущения человека. Больной терял уверенность в себе, чувствовал себя одиноким, как будто засел в какую-то банку, оторвался от мира. Он перестал доверять людям, держался от них вдалеке, не мог доверять им своих мыслей и желаний. «Вынужденно замыкался не потому, что ждал с их стороны нежелательных действий, а вследствие того, что потерял прежнее непосредственное восприятие их, именно потому, что чувствовалась какая-то оторванность от реальной жизни. Я был сам по себе, реальная жизнь — сама по себе. Прежнего контакта наладить с ней не мог». Сейчас, когда он радуется восстановлению прежних связей с миром, он радость чувствует как радость. Придавал особое значение оболочке — «какая-то тонкая, тонкая сетка, или, если так можно выразиться, паутинка». Сейчас пробует себя — делает умственное напряжение, читает — оболочка появляется, но быстро исчезает. Через месяц в беседе с врачом отмечает множество мелких фактов. Снова «раскрывает двери в мир», вылезает из своей оболочки, из банки, в которую был посажен. Исчезает замкнутость, холодность, отчуждение от мира. Лучше понимает книгу, чувствует героев, сливается с их переживаниями, снова наделяет их теплотой. «Есть прежний привкус жизни».

Из приведенного наблюдения С. М. Корсунского видно, как в результате специфического лечения больной с каким-то мучительным напряжением освобождается от «паутины», обволакивающей его мозг. Больной был отгорожен и обособлен, контакт с внешним миром потерян, существовало стремление замкнуться, уединиться, уйти в себя. Больной сидит как будто в скорлупе, между ним и миром повисла паутина, он предоставлен течению своих собственных переживаний, не находящих отклика в окружающих. Его никто не понимает и он никого не понимает. Между ним и миром — незаполненная пропасть. Из-под ног «Я» больного как бы вымыта основа, принадлежащая неделимой целостности психики.

Достаточно четко аутизм прослеживается в наблюдении Н. К. Боголепова и П. М. Зиновьева за больным М., 48-ми лет, у которого после энцефалита развился паркинсонизм. Явления паркинсонизма у больного сопровождались изменениями в психической сфере; было отмечено, что он перешел от реальной жизни в сферу мечты и фантазии. Так, изменения в сексуальных переживаниях больной описывал следующим образом: «Прежде мои глаза неотвязно тянулись к женским ногам, я привязывался к девчонкам, теперь же раскаленная сексуальность потухла и заменилась вековечной тоской и мечтательной грустью по женщине, желание любви при этом стало смешиваться с отвращением к любовным переживаниям». И в других своих переживаниях больной стал погружаться в свой внутренний мир, замыкаясь от окружающей действительности. В то же время он начал проявлять любовь к «философствованию» и построению абстрактных схем человеческих отношений, психических качеств и т. д.

У больного постепенно ослабла инициатива, сузился круг интересов, развились апатия и равнодушие и все более терялся интерес к окружающей действительности и людям. «Жизнь с ее радостями, — говорит больной, — круговращением событий, яркими красками постепенно одевается вуалью, и я погружаюсь в какой-то туман, в полусвет, перестаю улыбаться и вообще меньше реагирую на окружающее. Резко изменилось мое ответное реагирование на события: я стал удивительно ненаходчив, мне трудно дать быстрый ответ на раздражения, кроме того, в связи с трудностью речи я стал молчалив».

Авторы отмечают, что развертывание психопатологических явлений у больного происходило «совсем не так, как при шизофрении: отсутствуют разрывы в протекании психических процессов, расстройства мышления и т. д. Все психическое развитие больного полностью объясняется действием на его психику факта физических нарушений в его самочувствии и деятельности, вызываемых энцефалитом. Можно отметить только некоторые, отдаленные элементы сходства. Это — изменение личности в сторону нарастающей аутистической погруженности в себя, склонность к схематически-символическому мышлению, моментами с чертами резонерства и «мифотворческие видения».

Г., 44 лет, был сбит мотоциклом и доставлен в больницу с переломом основания черепа. После травмы три дня находился без сознания. Последующие пять недель больной днем спал глубоким, но беспокойным сном, а ночью, наоборот, бодрствовал. Приблизительно на пятой неделе после травмы сонливость пропала; он стал много говорить о своих необычных психических состояниях. У него было впечатление, что он спал, как «спящая красавица»; он считал, что был по ту сторону мира и что только «сила музыки» вернула его опять оттуда на землю. Больной услышал этот зов, когда в коридорах больницы пела группа певцов. При этом у больного возникла уверенность, что пение было устроено только ради него, чтобы вызвать у него чувство грусти и вернуть его на землю. Он спал минимум 200 лет. Ему казалось, что он библейский старец и что обычные старики по сравнению с его возрастом просто маленькие дети. Он не может установить связь со своими современниками потому, что он происходит из другого времени и мира. Правда, он не умнее других, но у него огромный опыт, которого ни у кого нет, он видит теперь мир в совершенно другой перспективе и обладает способностью «заглянуть за кулисы». Пустоту и ничтожество людей и их цели он видит сквозь тонкую перегородку, и все напыщенное и заносчивое заставляет его физически страдать. Он видит насквозь жесты и мимику людей и ему нужно только «поцарапать поверхность», чтобы разоблачить скрывающееся под ней убожество. Движения людей действовали на него как рассчитанное на эффект позирование.

Год спустя после травмы у больного осталось измененное восприятие в зрительной и слуховой сферах, а также нарушения в различении запахов. Зрительное восприятие прежде всего отличалось характером «ненормальной знакомости» или «чуждости» увиденных предметов в такой степени, что давно известное казалось чуждым (например, черты лица своей жены и своих детей), в то время как все новое казалось знакомым, как будто он знал это из «прежней жизни». У больного возникали такие состояния, когда он мог воспринимать слова своего собеседника, «как будто сквозь вату», но он не мог понять их смысла. Он должен был все время переспрашивать, чтобы не потерять нить разговора. Из-за незнакомости восприятия он был не в состоянии на что-либо решиться; чем больше переживаний надвигалось, тем больше путало его обилие чувственно воспринятого. Он чувствовал себя изолированным вследствие своего патологического восприятия, оторванным от естественной совместной жизни с людьми и обреченным на одинокое существование (190).

Этот случай наглядно иллюстрирует изоляцию больного в результате психических изменений, вызванных последствиями травмы черепа и протекающих на фоне онейроидного сознания.

Изоляция, отчужденность, изменение отношений с окружающей действительностью отчетливо выступали в особых психических состояниях, вызванных алиментарной дистрофией в блокированном Ленинграде; своеобразие психопатологических синдромов при алиментарной дистрофии привлекло внимание ряда советских психиатров (Н. И. Озерецкий, Р. Я. Голант, В. П. Смирнов, П. Е. Вишневский и др.).

Уже до психотической стадии многие дистрофики были заторможены, проводили целые дни в постели, закрывшись с головой одеялом. Состояние сознания при алиментарной дистрофии, вначале ясное и более или менее заполненное социальным содержанием, постепенно суживается до эгоистического «Я» и пищи. Мысли о пище доставляют радость. Только она и способы ее добывания находятся в центре этого резко суженного круга интересов.

По данным Р. Я. Голант (53), вначале мучительный голод в более поздних стадиях дистрофии нередко становится не таким болезненным, интерес к пище ослабляется, и больные зачастую отказываются произвести небольшие усилия, которые нужны для приема пищи. Это состояние она отчасти объясняет адинамией, но в большей степени аффективно-волевым безразличием. В некоторых случаях безразличие в сочетании с адинамией приводит к ступору. Даже и в наиболее резких степенях сужения сознания в предпсихотических состояниях истощения от больных можно было получать ответы, но скрытый период психических реакций значительно увеличивался, а порог раздражения повышался. «Слова ко мне доносились как будто или уши были заткнуты ватой, или со мной разговаривали из отдаленной комнаты. Все окружающее представлялось далеким, как будто я смотрел через обратную сторону бинокля. Общее состояние слабости создавало ощущение, как будто я собираюсь заснуть после сильной усталости. Но все это только сравнение, то состояние, которое я испытал, трудно сравнить и понять тому, кто не испытывал его сам. Я понимал вопросы: вероятно, в большинстве случаев понимал, что надо ответить, и обычно мысленно отвечал, но ответить словесно не хватало не то сил, не то желания — было как-то безразлично, а возможно, что порой свои мысленные ответы я расценивал как словесные, понятные собеседнику».

Основываясь на преимущественном нарушении механизмов сна и бодрствования в клинической алиментарной дистрофии, Н. И. Озерецкий, как специфический, выделяет онейроидный симптомокомплекс, который, по его мнению, встречается нечасто и обычно в далеко зашедших стадиях алиментарной дистрофии. Один больной говорит: «Все как бы происходит в маскараде: люди то надевают маски, и тогда их не узнаешь, то снимают их, и тогда ясно вижу, что здесь родные и знакомые, и какие-то посторонние лица». В эти моменты измененного сознания восприятия внешнего мира претерпевали различные изменения, часто окрашиваясь фантастически. Критического отношения к этим переживаниям у больных не было, лишь немногие из них заявляли потом, что они «точно с открытыми глазами грезили наяву», «точно все происходящее в кино, причем и они сами играли при этом какую-то навязанную им роль».

Р. Я. Голант (53) приводит случай, когда на фоне онейроидного состояния сознания у больной после двухдневного продрома появился страх, ощущение присутствия какого-то «невидимки», стоящего позади. «Невидимка» забирает больную в другой мир, она теряет представление о времени, душа уходит, а тело превращается в пустой футляр.

Психопатологические изменения вследствие сложной и глубокой перестройки реактивности нервной системы под влиянием дистрофии могут возникать при воздействии дополнительных этиологических факторов (психическая травматизация, инфекция и т. д.) уже после ликвидации соматических признаков дистрофии, давая, как указывает Р. Я. Голант, в ряде случаев картины, близкие к аутизму и дающие повод к ошибочной диагностике шизофрении.

Аутистический шизофреноподобный мир переживаний дистрофиков, характер их отчуждения от внешней действительности, по нашему мнению, может служить одним из наиболее иллюстративных клинических подтверждений такого психофизиологического механизма аутизма, как неравномерное распределение различных гипноидных фаз в центральной нервной системе. В определенной степени подтверждением тому могут служить и наблюдения Фридмана (53) о смягчении бреда и аутистического мышления у больных шизофренией во время алиментарной дистрофии и возобновлении шизофренических синдромов по мере исчезновения алиментарного истощения. У здорового человека возникновение гипноидных состояний в центральной нервной системе, по всей вероятности, переживается как состояние аутизма, тогда как у больных шизофренией аналогичное перераспределение внутреннего торможения может снизить продуктивные психопатологические симптомы, как бы нормализуя состояние высшей нервной деятельности аналогично таким терапевтическим методам, как инсулиновая и электрошоковая терапия.

Синдром изоляции можно проследить и при неврозах. На «Клинических средах» И. П. Павлову был показан больной В. с жалобами на постоянные сомнения, склонность к навязчивости, фантазиям, потерю чувства реальности. У больного образовалась как бы «перегородка» от внешнего мира. Главная жалоба больного — раздвоение его внутренней сущности. «Обычно мешает спать суд над самим собой, — рассказывал больной, — и в большинстве случаев, когда начинаю мыслить о своих поступках, вырастает как бы неприязнь к самому себе, в жар бросает, душит, так что иногда приходится вставать».

И. П. Павлов так объяснил это состояние больного: «На мой взгляд, он просто неврастеник и ничего больше, у него слабость раздражительного процесса и слабость тормозного процесса… Слабость сосредоточения, сомнения (не может остановиться на определенном заключении, решении), слабость памяти, опустошенность, навязчивые состояния, философствование (вместо ясного представления о предметах — ходит вокруг и около и не приходит ни к чему). Застенчивость тоже и всякие фобии. Чрезмерная отзывчивость — тоже проявление слабости. Буквально сплошная слабость, так что ясно, что это типичный неврастеник... Он всего боится... Он боится всяких острых предметов, может уколоться. Это великолепная картина. Насквозь, насквозь! Ясное дело, раз он во власти то инертности, то страха, всяких фобий и т. д., тогда он и говорит о какой-то перегородке». При этих условиях нет никакой реальной реакции на окружение, тогда перед ним и выдвинута стена, которая заслоняет его от нормальных отношений. Это удивительное изображение неврастении» (137, т. 2, с. 61—62).

Таким образом, самоизоляция и изоляция психически больных от окружающей действительности, а также погружение в свой внутренний мир — достаточно актуальный и распространенный психопатологический синдром. Выделение данного синдрома в наиболее ярких и выраженных случаях, когда изолированность выступает на первый план, проявляясь в своеобразии всего психического статуса больного, позволило Е. Блейлеру обозначить такое состояние больных специальным термином, — аутизм, что было встречено положительно широким кругом психиатров. Неоднородность «психической изоляции» от внешнего мира психических и нервнобольных при разных нозологических формах, а также значительная распространенность психического состояния изолированности, породила, по нашему мнению, как обесценивание и критику понятия аутизма, так и различные попытки классификации аутизма. Это «бедный» и «богатый» аутизм Миньковского, «органический» (субстратный) и «психопатологический» (функциональный) аутизм С. М. Корсунского; его же «первичный» и «вторичный» аутизм. С одной стороны, развитие учения об аутизме с его тенденцией (особенно по данным французской психиатрической школы) сделать аутизм основополагающим ядром экзистенциалистских и примыкающих к нему других психиатрических течений, а с другой — выделение вторичного аутизма как состояния, которое практически может быть приписано любому больному с нарушением познавательных процессов, достаточно остро показывают значение состояния изолированности в выделении этих синдромов.

Изоляция от общества, возникшая в силу тех или иных причин (слепота, глухота, смерть близких и т. д.) может входить в этиологию и патогенез шизофрении. Особую роль фактор изолированности играет в возникновении психозов старческого возраста (преимущественно старческой парафрении).

По данным М. Рота (157), в группе из 48-ми больных парафренией трое больных одновременно были глухими и слепыми, 16 — полностью глухими и двое — слепыми. В другой группе из 48-ми больных старческой парафренией со средним возрастом 70,4 года, 21 больной страдал тяжелой глухотой. Из 27-ми больных без сенсорных дефектов девять были старыми девами и девять вдовами. М. Рот считает крайне существенным для возникновения поздней парафрении возрастающую изоляцию от человеческих контактов «в старческом возрасте, до некоторой степени усиленную смертью друзей, уменьшившимися синтонностью, энергией и интересами для завязывания новой дружбы, несостоятельностью помощи, охлаждением эмоций и ориентацией к прошлому. В незначительном количестве случаев изоляция осуществляется длительной эксцентричной и интровертированной жизнью» (157, с. 29).

Самоизоляция, изолированность присущи всем клиническим описаниям, приведенным нами, независимо от того, отвечает или не отвечает каждое из этих описаний классическому определению аутизма, по которому, как мы старались показать, также нет единого понимания в литературе по психиатрии. Несомненно только то, что аутизм нельзя сводить к аутистическому мышлению. Это общее изменение личностных отношений развивается или как свойство личности, или является следствием преграды, возникшей под влиянием патофизиологических нарушений различного характера. Изолированность и самоизоляцию в той или иной мере можно найти и в ряде других не упомянутых нами психических заболеваниях и синдромах (депрессия, сумеречное состояние и т. д.).

Каждая из названных форм носит специфический характер и не может быть прямо сопоставлена. Идея такого сопоставления аутизма и сумеречного состояния принадлежит основоположнику аутизма Е. Блейлеру, однако это сопоставление не получило поддержки ряда психиатров.

Большое значение и распространенность состояния изолированности в картине различных резко отличающихся друг от друга психических состояний и синдромов, по нашему мнению, ставят психиатров перед необходимостью изучать состояние изолированности психически больных специально, независимо от синдрома аутизма, не расширяя безгранично это выдвинутое Е. Блейлером понятие. Состояние изолированности как бы обособляется в виде самостоятельного, широко распространенного, имеющего специальное социальное значение синдрома. Но доказательства специфичности характерных особенностей «синдрома изоляции», зависящего от возникновения преграды, можно найти только при сопоставлении психиатрических наблюдений с данными экспериментальных исследований по изоляции здоровых людей, чему и посвящены последующие главы.