5.4 Изменение психических функций при постельном режиме в клинике

Тело человека состоит из массы мускулов, которые входят в состав всего нашего организма. Следовательно, оставить эту часть нашего тела, так исторически натренированную, в покое, не давая ей работы — это огромный ущерб, это должно повести к резкому неравновесию всего нашего существа.

И. П. Павлов

Двигательная активность — это одна из существенных потребностей человека и животных. Известно, что мышцы человека составляют около 40% массы тела. Они обеспечивают не только перемещение человека во внешней среде, ту или другую физическую деятельность, но и работу всех внутренних органов. Афферентация от работающих мышц тонизирует работу мозга, а следовательно и психическую деятельность. Ограничение двигательной активности создает своеобразную изоляцию человека от окружающего мира и вызывает изменения во многих системах организма.

Наиболее пагубно на психику человека влияет ограничение движений в сочетании со своеобразной сенсорной изоляцией больных полиомиелитом при лечении в респираторах, которые часто в зарубежной печати называют «железными легкими». Следует заметить, что аппарат принудительного дыхания в 60-х годах XX столетия конструктивно отличался от современных.

Американские психоневрологи Дж. Мендельсон, П. Соломон и Е. Линдеман (94) опубликовали свои наблюдения за психическими изменениями больных полиомиелитом, лечившихся при помощи специальных респираторов во время эпидемии в районе Бостона в 1955 г. Несмотря на значительные личностные различия пациентов, во всех приведенных случаях психические расстройства имели много общего и выражались в дезориентации, замешательстве, галлюцинациях и иллюзиях. На основании проведенного анализа авторы считают, что психические изменения зависят не от токсических и метаболических факторов, а исключительно от особенностей пребывания парализованного больного в дыхательном резервуаре. В целях иллюстрации приводим наиболее характерные случаи.

Наблюдение 1. Женщина 22 лет госпитализирована с параличами мышц шеи, туловища и ног. Хорошо помнит все события во время госпитализации и помещения ее в респиратор только в течение пяти дней, по истечении которых была дезориентирована во времени, месте и собственной личности. Все время ощущала, что ее окружение «нереальное», спрашивала у медперсонала, как ее имя и где она находится. Грезы стали ярче и живее, чем реальная действительность. Появление грез связывала со сном и просила сестер ее не будить. Больная говорила, что трудность различения реального от ирреального возрастала до такой степени, что эти состояния как бы смешались, причем указанные симптомы усиливались к вечеру: «Я боялась ночи. Когда наступала темнота, я становилась помешанной». У больной были как слуховые, так и зрительные галлюцинации. Она рассказывала о путешествиях вокруг госпиталя на автомобиле, который имел форму респиратора; вспоминала, что в этих поездках ее сопровождали сестры. Часто спонтанно во время этого воображаемого путешествия больная обращалась к спутникам и, только получив ответ, восстанавливала реальные соотношения обстановки. В дальнейшем, когда появилась сила в мышцах больных ног, эти грезы постепенно уменьшились, а затем совсем исчезли.

Наблюдение 2. Женщина 28 лет поступила с параличами мышц туловища, рук и ног. В первый день госпитализации сделана трахеотомия; больную поместили в респиратор. Галлюцинаторные и иллюзорные переживания у нее появились начиная с седьмого дня и продолжались две недели. Больная рассказывала о ярких и красочных галлюцинациях с легкостью и ясностью. Наиболее повторяющиеся галлюцинации заключались в том, что она «видела» себя («аутоскопические» галлюцинации) несущейся в ярком окрашенном вертолете, который имел форму респиратора. Она также рассказывала о присутствии на танцах, где двигалась и танцевала. Больная говорила, что видит мужа и сына в резервуаре аппарата. Эти галлюцинации теряли яркость во время наибольшей активности в палате, например, во время питания, она была более привязана к реальному окружению.

Наблюдение 3. Мужчина 31 года госпитализирован с параличами мышц туловища, глотки и гортани. Была проведена трахеотомия. На третий день появились галлюцинации и иллюзии. Больной большей частью был дезориентирован в течение дня; вечером становился менее возбужденным и у него появлялись иллюзорные переживания как сновидные грезы. Ретроспективно больной говорил, что он осознавал, что грезы появлялись, когда в палате становилось темнее и тише. В своих галлюцинациях он внезапно видел себя дома ранним утром. Хотя вся обстановка дома была в наличии, он одновременно ясно видел и окружающее. Все домашние предметы имели три измерения и были окрашены. Замечал многие мелочи, которые ускользали от его внимания. Например, «пятна грязи на полу» или бумаги на столе. Будучи по профессии поваром, часто в воображении занимался экспериментированием по приготовлению деликатесов. Живо переживал вкусовые ощущения, когда дегустировал пищу, «вкус ее был великолепный».

Больной также «видел», как он с женой в автомобиле возвратился в гараж. Он заметил, что на крыле автомобиля была большая царапина и что узор ковра сидения отличался от узора ковра его автомобиля. Больной решил, что его автомобиль был украден и заменен другим. Это переживание было настолько ярким, что во время ясных промежутков, когда его посещала жена, он постоянно настаивал обратиться в полицию. Когда больной был переведен в общую палату, основные психические симптомы исчезли, но и по прошествии длительного времени больной оставался уверенным, что его галлюцинаторные переживания соответствуют реальности. Только через месяц он был способен отдать отчет, что все его галлюцинаторные переживания не соответствуют реальности.

Наблюдение 4. Мужчина 34 лет с параличами мышц рук и ног с третьего дня госпитализации, когда начал развиваться тяжелый паралич межреберных мышц, был помещен в респиратор. В своих грезах он представлял себя путешествующим вокруг света, на различных транспортных средствах, начиная от самолета и кончая верблюдами; он посетил Европу, Азию и Африку. Больной активно рассказывал, что он переживал и сообщал, что он видел в манере близкой к репортажу путешественника. В период, когда галлюцинации ослабли, он был дезориентирован и растерян, а его воспоминания о путешествиях были очень бледны.

Наблюдение 5. Мужчина 31 года по профессии шофер был госпитализирован по поводу полного паралича дыхательной мускулатуры. Для больного были характерны грезы, связанные с его работой, ремонтом машин и их продажи.

Приведенные случаи психических нарушений наиболее близко приближаются к онейроидному (сновидному) состоянию сознания, о чем свидетельствует наличие характерного для таких нарушений обилия всплывания в сознании ярких чувственно пластических представлений, а также диссоциации между неподвижностью больного и последовательно развивающимися, как в сновидении, динамическими событиями. В пользу этого сопоставления говорит и то, что галлюцинации и грезы живо вспоминались после исчезновения психотических явлений, а также и то, что реальная обстановка (форма респиратора, его звуки при работе) органически включались в содержание видений. Но вместе с тем нельзя не отметить и существенного своеобразия, которыми отличаются психические изменения при полиомиелите. Это преимущественно житейский, обыденный характер возникающих представлений, а также актуальность действий (езда на транспорте, работа и т. д.) в переживаниях больных. Последнее объясняется желанием парализованных больных хотя бы в субъективном мире и фантазии восполнить воображаемым движением свою вынужденную неподвижность. В пользу этого свидетельствует и то, что грезы развлекали большинство больных. Эта особенность грез сближает последние с эйдетическими представлениями, о чем более подробно мы будем говорить в главе об обманах чувств в экспериментальной сенсорной депривации.

В отличие от приведенных выше наблюдений, содержание клинической картины в шестом и седьмом случаях отражает тревогу за свое здоровье на фоне отрицательно окрашенного эмоционального состояния.

Наблюдение 6. Женщина 43 лет по поводу паралича мышц ног была на три недели помещена в респиратор. Вначале наблюдалась растерянность. Начиная с седьмого дня у нее появились часто повторяющиеся грезы и гипнагоические галлюцинации, особенно ночью и ранним утром. Больная видела себя прогуливающейся в респираторе по улице, где жили ее сестра и мать. Однажды респиратор, как автомобиль, остановился в конце улицы и она услышала пронзительные звуки и увидела большую гориллу на крыше. Больная пыталась закричать и заставить респиратор двигаться. Горилла сокрушала дома на улице, схватила ее мать и сестру и убила их. Ее охватил ужас. Когда она поняла, что находится в госпитале, то со слезами сообщила, что ее мать убита. Воспоминания вызвали выраженную тревогу, она перестала разговаривать и отказалась от еды.

Наблюдение 7. Женщина 39 лет поступила с параличом мышц рук и ног, сопровождающегося дыхательными нарушениями. Наиболее яркие грезы в респираторе, появляющиеся в ранние часы, были о собственной смерти. Больная видела как ей делали операцию по поводу опухоли мозга. Имела субъективное ощущение, что ее мозг разрезан. Увидела себя в похоронном бюро, оплакиваемой друзьями и близкими. Затем имела субъективное впечатление, что ее везут внутри гроба на катафалке. После прибытия на кладбище она увидела присутствующих на похоронах людей и услышала их пение и плач. Эпизод завершился тем, что больная почувствовала, как ее опустили в могилу и начали засыпать землей. Своему мужу на следующий день при свидании сообщила: «Я умерла в прошлую ночь». Излечившись, она говорила, что даже после многих недель ей трудно было поверить в нереальность пережитого.

Психические изменения у больных полиомиелитом с характерными грезами путешествий, описаны Дж. Мендельсоном и Дж. Фолеем (84). Гипотеза о связи психических изменений с одиночеством, иммобилизацией и обзором, ограниченным резервуаром респиратора, подтверждена авторами экспериментально. Помещая в резервуар респиратора здоровых добровольцев, они наблюдали такие же психические нарушения, как и у больных полиомиелитом, только не доходящих до степени психоза. О значении иммобилизации в процессе развития психических нарушений при полиомиелите говорят также исследования Е. Линденмана, Дж. Мендельсона, П. Соломона и др. (84), наблюдавших психические нарушения, выражающиеся в иллюзиях и пространственной дезориентации при тяжелых двигательных и чувствительных нарушениях при полиневрите.

Определенную, а иногда решающую роль в развитии психических изменений при длительной госпитализации играет сам факт вынужденной изоляции больного. Б. Дони (84) описывает развитие параноидной реакции небольшой продолжительности с бредом преследования и отравления, которые развились у молодой преподавательницы, изолированной в отдельной комнате по поводу трахеобронхита. Бредовые идеи прекратились с возобновлением нормальной активности в обычном окружении.

Легкое произвольное вызывание ярких эйдетических представлений в условиях госпитализации в изоляторе при заболевании скарлатиной в возрасте восьми лет имел врач О. Н. Кузнецов. Он пишет: «Я чаще всего представлял образы родителей. Это развлекало и утешало меня. Хотя образы были яркими и живыми, но я всегда мог по желанию как прекратить, так и вызвать их. Я также понимал, что это мои представления. После перевода из изолятора в общую палату, где было много детей, потребность в вызывании ярких образов уменьшилась и вскоре я совсем перестал произвольно вызвать образы родителей (84, с. 78).

С точки зрения значения длительной обездвиженности на развитие психических изменений у детей определенный интерес представляют материалы Е. И. Кириченко и О. А. Трифонова (67), которые показали, что у детей и подростков, страдающих церебральным параличом, развиваются своеобразные черты личности, которые во многом укладываются в синдром изоляции. Это ограниченность кругозора и односторонняя направленность интересов, преобладание вербального мышления над практическим. Характерным также является фантазирование с уходом в мир собственных мечтаний и ярким воображением. Фантазии при этом носят яркий чувственный характер и в их построении авторы отмечают много гиперкомпенсаторного. Причем отгороженностью, особой интравертированностью, подчеркнутостью реакции на дефект, выраженными аутистическими установками отличаются больные со спастическими формами церебральных параличей. Так как они позже начинают ходить, обслуживать себя, более зависимы от окружающих, чем дети с хореоатетонозными формами церебральных параличей. Тенденция к «аутизации личности» при детских церебральных параличах связывается В. В. Ковалевым (68) как с сенсорной депривацией, зависящей от недостаточности кинестетического (двигательного) анализатора, так и с сознанием неполноценности и реакции личности на нее. Аналогичные реакции, по его данным, наблюдаются при других формах сенсорной депривации — недостаточности зрения и слуха.